研磨轮型式检定申请书.doc

財團法人金屬工業研究發展中心 METAL INDUSTRIES RESEARCH DEVELOPMENT CENTRE 型式檢定驗證申請書 Application Form for Product Certification 受理日期： Date of Application 受理編號： Application No. 一、申請人 Applicant 公司或商工行號名稱 Name of Company/Business/Factory （簽章） (Signature) 地址 Address 統一編號 Uniform No. 負責人 Person in charge 電子郵件 E-mail address □是 □否 願意收到本中心相關檢驗資訊 Yes No Receipt of related inspection information 聯絡人 Contact person 電子郵件 E-mail address 電話號碼 Telephone No. 傳真號碼 Fax No. 二、生產廠場（生產廠場若超過一家，請另外以附表敘述） Factory (Where there are more than one factories, please specify by using the attached AP-02-2 form.) 廠場名稱： Factory name 廠址： Factory address 品管證書/工廠檢查報告核發機構： 品管證書/工廠檢查編號： Quality management system certificate/ Factory inspection report issued by Certificate No./ Factory inspection report No. 三、商品名稱 Name of Products (一)商品分類號列: C.C.C. Code 驗證登錄申請模式 Modules selected for registration □type 1a □type 1b □type 2 □type 3 □type 4 □type 5 □type 6 □system 7 (二)中文名稱: Chinese name (三)英文名稱: English name (四)型 式: Type (五)系列型式: Series of the type (六) 試驗報告編號： Test Report/Certificate No. 以下各欄由受理單位填寫The following table 以下各欄由受理單位填寫 The following table will be filled by the authority. Types of Application □ (一) 新申請案 New application □ (二）變更申請案 (原證書號碼： ) Application for changes (Original Certificate No.) □ 1.增列系列型式 □ 2.延展申請案 □ 3.補換或加發證書 Addition of series of the type Extension of the validity period Reissue of the certificate ) □ 4.移轉案(原證書名義人代碼： ) □ 5. 其他 Certificate transfer（code of the original certificate holder） Others 五、申請人願遵守型式檢定相關規範並配合提供驗證評估所須之任何資訊。 The applicant agrees to comply with the requirements for certification and supply information needed for evaluation of products to be certified. 六、應繳費用: 以下各欄由受理單位填寫 The following table will be filled by the authority 收費類別 審查費 補換發證書費 年費 其他 金　額 收款單號碼 收費章 經辦人： 主管： 2016/03/30 第2之1頁] 附表： Attached Form 生產廠場清單 List of Production Premises 1. 廠場名稱 Factory name 廠 址 Factory address 品管制度驗證機構 品管制度證書編號 QMS certificate i