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步骤二:找原因:品质工具运用流程图/鱼骨图/因果树 步骤三:剖析原因拟定改善对策:品质工具运用流程解构图 输血错误 SIPOC 步骤四:执行改善对策与稽核管制:管制表 管制表 报告大纲 专案小组 事件描述 事件发生详细时间表 比对标准作业规范 相关文献分析 辨识近端原因 测量近端原因 确认根本原因 建议改善方案 撰写报告注意事項 1.报告的目的在于学习非处罚。 2.标明撰写日期。 3.尽可能用条例式。 4.附上调查分析过程之重要图表。 5.拟定行动计划书。 RCA成功要素 领导阶层的支持与参与 团队运作的实际功能发挥 以学习预防再发生，代替责怪惩罚的文化 医疗护理工作环环相扣！ 医疗护理安全人人有责！ 任何阶段、任何工作人员 都是关键！ 谢谢！ * * * Albert Einstein, the most complex thinker of our time. * * * * * * * * * * * * 冰山理论 Sentinel event：警讯事件 最高层 (非预期地死亡或非自然病程中永久性功能丧失) Adverse event :不良事件 第三层 (医疗处置而非原有疾病造成的伤害) No harm event:未造成伤害之事件 第二层 (错误或异常已发生于病人身上，但未造成伤害) Near miss:迹近错失 底层 (因及时的介入而使伤害未真正发生) 未造成伤害之异常事件错误或异常已发生于病人身上，但未造成伤害 不良事件医疗处置而非原有疾病造成的伤害 警讯事件非预期地死亡或非自然病程中永久性功能丧失 迹近错失因及时的介入而使伤害未真正发生 伤害级数 0级 无伤害或轻度伤害：事件虽然造成伤害，但不需额外处理。 1级中度伤害：不需额外的探视、评估或观察，仅需要简单的处理如抽血、验尿检查或包扎、止血治疗。 2级重度伤害：除需要额外的探视、评估或观察外，还需住院或延长住院时间做特別的处理。 3级极重度伤害：造成病人永久性残障或永久性功能障碍。 4级死亡：造成病人死亡 需进行RCA分析的事件 1.警讯事件（Sentinel Event） 2.医院发生医疗不良事件（Medical AdverseEvent）、迹近错失事件（Near miss）或未酿成伤害之事件（No Harm Event），而院部认为与流程、制度相关者需要进行全面调查谋求时。 3.每月个人相同意外事件发生达2次以上者。 4.病人发生意外事件严重度达2级以上者。 进行RCA的时机-异常事件严重度评估准则 ? 结果 ? 死亡 极重度伤害 ?重度伤害 中度伤害 ?无伤害或轻度伤害 频率 ?数周 1 1 ? ?2?? ? 3 ? ? 3 ?一年数次 1 1 2 ? 3 ? 4 1-2年一次 1 2 ? 2 ? 3 ?4 2-5年一次 1 2 ? 3 ? 4 4 5年以上 ?2?? ? ?3?? ? 3 ? ? 4 4 ?? ＲＣＡ进行阶段 第一阶段 个案发生过程（What happened） 第二阶段 近端原因为何（What were the most proximate factors ） 第三阶段 根本原因的确认即与近端原因相关的系统或流程为何 第四阶段 发展改善行动 第四阶段 发展改善行动 (Develop an action plan ) ＲＣＡ进行阶段 第三阶段根本原因的确认 问为什么/如何引起 第二阶段 近端原因为何 寻找所有和事件可能的原因 时间及流程确认 操作人为设计等因子分析 第一阶段 个案发生过程 组织RCA小组 定义要解决的问题 资料收集 RCA 执行程序 What 理清发生了什么事情 Why 为什么会发生 How 剖析原因拟定对策 Action 执行改善对策与稽核管制 专案小组 事件描述 事件发生详细时间表 比对标准作业规范 相关文献分析 辨识近端原因 测量近端原因 确认根本原因 建议改善方案 RCA与品质改善工具结合程序图 WHAT 界定问题 ? 问题描述法 事件发生 事故发生 品质工具运用 WHY找原因 ? 人为因素系统缺乏 HOW 剖析原因拟定对策 ACTION 执行改善对策与稽核管制 流程图/鱼骨图 /因果树 流程解构法( SIPOC ) 管制表 防 止 第一阶段 ：进行RCA前的准备 对于严重之异常事件或警讯事件 步骤一: 组织一个小组(Organize a team） 相关流程之一线工作人员 审慎考虑是否接收与事件最直接的关系人 最好不超过十人,必要时可多加开放 成员要求