药品经营质量管理规范认证申请书(零售).docVIP

附件4 受理编号： 药品经营质量管理规范认证申请书 （零 售） 申请单位：　　 （公章） 填报时间：　 　年　 　 月　 　 日 受理部门： 受理日期：　 　年　 　 月　 　 日 运城市食品药品监督管理局 填 报 说 明 1、填写前请认真学习《药品经营质量管理规范》等法律法规。 2、内容填写应准确、完整，不得涂改。 3、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，执业药师应附已注册完毕的执业药师资格证、注册证原件（审后退回）、复印件，其它专业技术职称附证书和学历证书的复印件。 4、认证申请书及其他申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。申报资料中所有复印件需加盖企业公章的原印章。 企业名称 地 址 邮 编 经营方式 经营范围 经济性质 开办 时间 职工 人数 上年销售额（万元） 法定代表人 学历 执业药师或 技术职称 联系 电话 企业负责人 学历 执业药师或 技术职称 联系 电话 企业质量 负责人 学历 执业药师或 技术职称 联系 电话 联系人 电话 企 业 基 本 情 况 　 　 　成立于　　年＿月，经营面积　　㎡，仓储面积　　㎡，现有员工　人，其中执业药师＿名，药学专业技术人员　名，经过药监部门培训合格的持证上岗人员　名，体检合格人员　名；配备设施设备有　　　　 　　　，（有 无）符合经营和质量管理要求的计算机系统，（有 无）电子扫码枪。现经营品种约　　种，属　 型零售企业。企业的主要进货渠道为　　　　 　　　　　　　　　　　　。 企业制定有质量管理制度　　项；岗位职责　　项，企业制度执行情况（很好 较好 一般），所经营药品（有 无）出现过质量问题。 县 级 食 品 药 品 监 督 管 理 部 门 初 审 栏 12个月内有无经销假劣药品的问题 ? 经销 假劣 药品 问题 的说 明及 审查 结果 ? ? ? ? ? ? ? ? 经办人： 年 月 日 审 查 意 见 ? 审批人： 年 月 日（公章） 市 级 食 品 药 品 监 督 管 理 部 门 受 理 意 见 经办人： 年 月 日 审批人： 年 月 日 现场检查情况 检查时间 检查组成员 现场检查意见 自： 年 月 日 至： 年 月 日 组长： 组员： 综合评定 公示情况 公示时间 公示形式 公示结果 自： 年 月 日 至： 年 月 日 ? ? 纪检监察部门意见： ? 市级食品药品监督管理部门审批意见 审查意见 ? ? 经办人： 年 月 日 审核意见 ? ? 科室负责人： 年 月 日 审批意见 ? ? ? 审批人： 年 月 日 附件4-1 GSP认证申报资料初审表 审查项目 审查结果 一、药品零售企业资格证明文件（《药品经营许可证》、《GSP认证证书》、《营业执照》复印件） 二、企业实施GSP情况综述 三、企业若经营特殊药品类别的，提供相关药品管理文件制度 四、简述上次GSP认证后关键人员变更、企业经营场所发生重大调整的情况 五、企业法定代表人、负责人、质量负责人和质量管理部门负责人的身份证明、简历、任职文件，若为执业药师须提供执业药师资格证、已在本企业注册完毕的注册证原件（初审完毕后返还）及复印件 六、企业从业人员情况表（见附件4-2） 七、企业药品经营质量管理文件目录，包括药品经营管理制度，岗位职责，工作流程等 八、企业经营设施、设备情况表（见附件4-3） 九、企业注册地址地理位置图、企业经营场所和仓库的平面布局图 十、企业注册地址房屋产权证复印件。租赁房屋应提供该房屋的产权证及租赁合同；如使用房屋无具体门牌号的，应提供经地名办确认的详细地址 十一、企业12个月内有无经销假劣药品问题的说明及有效的证明文