教育部补助私立五年制专科学校前三年学生学费申请表.doc

其他學期學生(99學年度第2學期 其他學期學生(99學年度第2學期適用) 申請學校 學年度 學期 第 學期 出生 年月日 年 月 日 學生姓名 性別 學號 身分證 統一編號 科(系)別 科 年級 年 班 入學日期 □本校生 □本校生 □轉學生 □復學生 □其他___ 電話 戶籍 所在地 　　 縣　　 鄉 村 路 段 號 鎮 里 巷 　 市　　 區 鄰　　 街 弄 樓之 轉學生等原就讀學校、科別及年級 校名 科(系)別 年級 現在 通訊處 □同上 □如右： 家庭狀況 稱謂 姓名 身分證統一編號 存歿 職業 申請齊一學費方案補助 學生特殊困難(導師簽註意見並簽章) 父 同意本部向財政部財稅資料中心查調 母 ※申請齊一方案補助者，因查調家戶年所得所需，請填列學生父母或法定代理人之基本資料，已婚學生則僅填列配偶基本資料。若有特殊困難者，經學校審查認定（原因需載明於右欄），得酌予調整家庭年所得計列對象。 1.已依其他規定領取政府公費就學補助或學費減免者（本部各類學雜費減免優待及其他政府部門就學補助者，包括人事行政局公教子女補助、行政院退輔會助學金…等），除相關法令另有規定外，不得依本要點規定申請補助。 2.申請人無補助要點第三點重讀原年級且已領有本項補助之情形。 學生簽章 家長簽章 ︵以下學生 ︵以下學 生 勿 勾 選︶ □符合齊一學費方案補助（新台幣 元） □學生選擇其他補助（補助名稱： ） 開學後異動情形備註欄 承辦人 主任 校長 1.自行檢附財稅資料補申領新臺幣 元 2.重複申請政府補助者擇優申請 補助，繳回左欄已請領補助款。 3.其他異動情形： 附註：(一)請檢附戶口名簿正本及影本各乙份(正本由學校驗後發還，影本由學校加蓋與正本無誤章留存備查)。必要時加附3個月內之戶籍謄本及其他證明文件。 　　　(二)本表所填各項資料及有關證件，應由學校負責詳核，如有不實，負連帶賠償責任。 　　　(三)本表由學生親自填寫，並經家長或監護人簽章。 切 結 書 經財政部財稅資料中心查調後，如未符合齊一私立五年制專科學校前三年學生學費補助之資格，願無條件將應繳學費交給學校。 具領人姓名(學生)： 身分證字號： 立切結書(父、母或法定代理人簽章)： 身分證字號： 電話： 地址： 縣（市） 鄉鎮市區 村（里） 鄰 路（街） 段 巷 弄 號 樓 中華民國 年 月