附录一中医妇科病书(精).docVIP

《中医妇科学》 附录一 中医妇科病案书写 PAGE PAGE 8 附录一 中医妇科病案书写 病案是指医务人员规范记录病人疾病表现和诊疗过程的文件，它客观、完整、连续地记录了病人的病情变化、诊疗经过、治疗效果及最终转归，同时也记录了医务人员在诊治过程中的思维活动。病案是原始医疗档案，是具有法律效力的医疗文件。病案的保存为医、教、研提供宝贵资料，又是解决医疗纠纷、判定法律责任、医疗保险等事项的重要依据。 临床上一般把正在运行的、还未归档的病案称为病历。病历可分为门诊病历和住院病历。妇科病历书写时要注意记录月经史、带下史、婚产史、妇科检查等情况。 一、中医门诊病历格式及书写要求 中医妇科门诊病历包括初诊病历和复诊病历。 1．初诊记录 就诊时间：×年×月×日×am（pm） 科别：××× 姓名：××× 性别：× 年龄：×岁 职业：×× 病案号：×× 主诉：患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。 现病史：主症发生的时间、诱因、病情的发展变化及伴随症状、诊治过程、目前情况。如有数项主要复杂疾病者，则按先后次序分段记述。扼要记述月经史、带下史、婚产史和重要的既往病史、个人史和过敏史等。 体格检查：中西医检查阳性体征及具有鉴别意义的阴性体征。尤其注意妇科检查及舌象、脉象有无异常。 实验室检查：就诊时已获得的相关检查结果。 诊断： 中医诊