产前及产後出血AntepartumandPostpartumHemorrhageAPH.ppt

產前及產後出血 (Antepartum and Postpartum Hemorrhage, APH PPH) 闕貝如 產前出血 (Antepartum Hemorrhage, APH) 一、定義： 懷孕 28 週後，生產之前的陰道出血。 二、原因： (1) 胎盤及子宮異常 A. 前置胎盤 (Placenta previa) B. 低位胎盤 (Low lying placenta) 一般較輕微，嚴重者少見。 C. 邊緣血竇破裂 (Marginal sinus rupture) D. 胎盤早期剝離 (Abruptio placentae) E. 前置血管 (Vasa previa)：常合併低位胎盤，出血常出現於分娩或胎膜破裂時。 F. 子宮破裂 (Uterine rupture) (2) 子宮頸與陰道疾患 A. 子宮頸：糜爛、息肉、癌症。 B. 陰道：外傷、靜脈曲張破裂、異物留置。 (3) 泌尿道生殖感染。 (4) 血液科疾病。 三、診斷方式與處理原則 (1) 詢問病史 A. 曾創傷否﹖ B. 流血程度﹖ C. 是否疼痛﹖ D. 是否有其他內科疾病﹖ (2) 一般狀況的評估 A. 生命現象。 B. 理學檢查。 C. 暫時禁食。 D. 打上 20 號針頭靜脈點滴。 E. NST。 F. 超音波檢查，包括有無前置胎盤，估計胎兒體重。 G. 勿作陰道內診。 H. 可考慮小心用擴陰器檢查。 (3) 實驗室檢查 A. CBC. PT. PTT. U/A B. FDP. Fibrinogen (有 Abruptio placentae 可能者) 前置胎盤 A.分類:  B.發生率(Incidence)：1/2000 pregnancies C.特徵“: 無痛性陰道出血” D. 說明： a. 隨著子宮下段 (lower segment) 的形成，胎盤會 Migration 而離開子宮頸內口。 b. 一般不作內診，如果要作內診一定要在 Double set-up的情形下才可以(即舖好手術檯，隨時可以緊急 C/S)。 (2) 胎盤早期剝離 A. 定義：妊娠第20週後，生產第三產程前正常著床的胎盤與基蛻膜 (decidua basalis) 分離的現象。可分 a. 外出血型 b. 內出血型 c. 混合型 B. 發生率(Incidence)：1/100 pregnancies. C. 臨床評估及處理: 查 FDP 和 Fibrinogen： 注意子宮底高度的變化。 給予止痛、鎮靜劑。 超音波： 注意胎盤後血腫塊 (Retro-placental hematoma)─但沒有血腫塊也不能排除早期剝離的可能。 G. 說明： a. 嚴重程度： b. 破水可降低子宮內壓力，避免胎盤 thromboplastin 釋放到血液循環中，引起 fibrinogen 降低的作用，並可促進產痛，縮短產程。 c. 若有耗損性凝血病變 (Consumptive Coagulopathy) 要先控制好，以免會陰切開或C/S 時大量出血。 (a) Fresh whole blood：500ml/unit. (b) Cryoprecipitate：20-25ml/unit.可提供 0～25gm fibrinogen (c) Fresh Frozen Plasma (FFP)：200-250ml/unit，可提昇 fibrinogen 25mg%. (d) Platetet (當 Plt＜50000/ul)：35-50ml/unit. (e) Platelet：200-300ml/unit 含 1～2gm fibrinogen (f) DIC 的追蹤 Platelet Fibrinogen FDP PT PTT (g) 產後 24-28 小時內 Hypofibrinogenemia 會自行改善 Coagulation factors 於 24 小時內 Platelet 於 2-4 days 內會恢復正常 H. 其他合併症 a. 出血性休克。 b. Couvelaire 子宮：廣泛性子宮肌層滲血造成子宮收縮不良。 c. 其他器官缺血性壞死： 尤其是急性腎小管壞死(ATN, Acute tubular necrosis.) Couvelaire uterus (3) 子宮破裂 A. 誘發因素： 生產創傷、難產、催產過度、子宮接受過手術多胞胎、羊水過多、胎位不正 (橫位或臀位)。 B. 症狀： 突然撕裂感腹痛、 合併劇烈胎動後又告停止、 陰道出血、 嚴重者休克、 子宮收縮停止， 容易摸到胎兒部位。 C. 診斷： a. CBC，Coagulation profile b. KUB＋sonography、胎位不正、胎體伸出子宮外、腹膜內有空氣 D. 處理：緊