肺栓塞课件-个人精编!结合肺栓塞诊疗指南.pptVIP

房山区第一医院 心血管外科;PE、PTE、DVT;;PTE常为DVT的并发症， DVT是PTE发生的主要标识，二者是同一疾病的不同阶段;肺栓塞与肺梗死的区别;;;肺动脉栓塞的分型;急性广泛性;亚广泛性;非广泛性;慢性;原发性 存在和凝血系统相关并影响血栓形成的多种遗传性易患因素，以高凝状态为主要特点。 继发性 创伤／骨折 外科手术 脑卒中(30-60%) 各种原因的长期卧床 中心静脉插管 ;PE的危险因素;PE的病理生理;PE的血流动力学改变;肺血流动力学障碍 机械阻塞、神经体液因子、基础心脏功能状况 肺泡死腔量增大 支气管痉挛、通气受限 肺萎陷和肺不张、肺梗死 肺泡表面活性物质合成的减少 炎症介质引起的血管通透性增加 胸腔积液 ;右心室后负荷的升高 右心衰、心输出量下降、低血压、休克 心肌缺血 　　　低氧血症　冠状动脉痉挛 　　　低血压　心肌耗氧量增加 心电图的特异性表现（见后）;体格检查;血流阻塞直接引起的临床表现 呼吸困难、胸痛、咯血、咳嗽 呼吸急促、细湿罗音、哮鸣音、胸腔积液体征 右心负荷增加引起的临床表现 心悸、晕厥 肺动脉高压的体征、血压变化、休克 下肢血栓栓塞引起的临床表现 患肢疼痛、压痛 患肢周径健肢2cm、浅静脉扩张、患肢压痛 呼吸困难、胸痛、咯血是较常见的，被称为 “三联征”。;根据临床情况疑诊PTE 结合危险因素、临床表现 心电图、胸片、动脉血气分析 D-Dimer(ELISA法) 超声检查：心脏、下肢 对疑诊病例进一步检查以确诊PTE V/Q（肺通气及灌注(V/Q)显像）、 CTPA 、 MRPA 、 PAA PTE－DVT的寻因 B超、CTV、MRV、X线静脉造影;血气、 D-D二聚体;区域性肺血管纹理稀疏，肺野透亮度增加 局部浸润性阴影；尖端指向肺门的楔形阴影 主肺动脉扩张，右肺下动脉横径增宽(15mm ) 肺门动脉截断现象 患侧横膈抬高 少至中量胸腔积液征 肺动脉高压征，右心房、右心室增大 多有异常表现，缺乏特异性 提供疑似 PTE线索和除外其他疾病;;SⅠQⅢTⅢ型(仅在10%的急性PE中出现) 典型的 SIQⅢTⅢ波型 ( I导联 S波深、Ⅲ导联 Q 波显著和 T 波倒置) 肺型 P波，或肺-冠状动脉反射所致的心肌缺血表现，如 ST 段抬高或压低的异常。 特异性差，应用得当，有助于诊断 反之则可能误诊为冠心病等而贻误诊断;;;可以迅速得到结果并可在床旁进行 一般不能作为确诊方法 对于提示PTE诊断和排除其他疾病具有重要价值 可以发现95％以上的近端下肢静脉内的血栓 若确实见到肺动脉干的栓子可以作为确诊PTE依据，但此情况极少;;诊断依据：栓塞肺动脉供血区灌注缺损或通气/灌注不匹配 灌注扫描正常可排除肺栓塞 肺灌注缺损还见于肺炎、肺气肿、肺大疱、肺结核、肺肿瘤 灌注扫描要与胸片和通气显像结合;不能鉴别是肺栓塞，还是肺血栓形成 只要肺动脉腔内有血流通过，灌注显像的结果就可能正常。因此，该检查往往低估病变的程度和范围 对亚肺段栓塞的检出较敏感。;高度可能：至少一个或多个肺叶段灌注缺损，通气良好或胸片无异常 正常： 非诊断性异常：通气和灌注均有缺损，可见于PTE，但也见于其他疾病;;直接征象 血管腔充盈缺损（中心型或环形、半月形、附壁） 间接征象 肺动脉扩张，肺动脉高压 “马赛克”征 肺出血，肺梗死及继发的肺炎；伴发的胸腔积液。 右心房室增大、心包积液、腔静脉扩张;CTPA对肺段以上PTE诊断有重要价值，对亚段PTE的诊断价值有限。 能同时显示肺及肺外的其他胸部疾患， CTPA可以观察血管壁有助于肺血管病鉴别诊断及胸肺疾病鉴别诊断。 敏感性：90－97％ 特异性：90－98％ 定位诊断准确率94％;12月29日;02-12-17;征象：恒定的腔内充盈缺损或突然的血管中断 以肺动脉造影为对照，MRPA诊断 PTE的敏感性为50%～87%，特异性为97%～100% MRPA显示亚段栓子受限 扫描时间长，对重症患者不利 　　　－－MRPA作为二线检查;来源： 安贞医院;直接征象：肺动脉内充盈缺损 管壁不规则，狭窄，排空延迟 肺动脉完全梗阻，缺支，截断现象，纹理分布不均 未受累的肺动脉代偿增粗，扭曲 右心扩大 肺动脉高压现象;“金标准”，最终诊断的依据 敏感性约为95％，特异性为95～ 98％ 可获得血流动力学资料 能提供鉴别资料，特别是肺血管病的鉴别诊断 有创检查：并发症(6%)、严重(1.5%)、致命性(0.5%) 病情危重时，几乎不可能进行该检查;;;明确是否并存DVT B超 CTV MRV 核素静脉造影 X线静脉造影(PAA) 与PTE的检查同时进行 发现患者危险因素，采取相应措施 ;一般处理：类似心梗 吸氧、卧床、镇静、监护、镇痛、对症等 为减低迷走神经兴奋性，防止肺血管和冠状动