房颤的规范化抗凝治疗(2010424).ppt

房颤的规范化抗凝治疗 陶剑虹 四川省人民医院心研所 心内科 房颤的发生率 “一生”发生房颤的风险(%)Framingham 心脏研究 房颤的危害 卒中1年死亡率：有房颤者无房颤者 卒中致残率：有房颤者非房颤者 卒中危险分层 CHADS 2 计分(NVAF) 近期心衰史 CHF 高血压病史 HP ≥ 75岁 AGE 糖尿病 DM 脑卒中TIA Stroke 传统危险因素的局限性---“低危定义”的相对性 113例房颤患者的病例资料，年龄60岁的孤立性房颤59例（52.2％） 孤立性房颤17%检出左房血栓, 29%检出左房血栓或左房自发显影 杜昕，刘晓惠，马长生 中国医刊 2005 房颤的抗栓治疗 单药抗血小板（阿斯匹林VS华法林） 双重抗血小板（阿斯匹林＋氯吡格雷） 单药抗血小板＋华发林 双重抗血小板＋华发林（PCI术后） 肝素（暂时替代性措施） 直接凝血酶抑制剂 华发林 入选： n=1007 地点：丹麦哥本哈根 时间： 1985-11至1988-6，平均随访2年 分组：华法林组、阿司匹林组（75mg/d）及安慰剂组 结果： （1）血栓栓塞事件的发生率，华法林组为每年2.0％， 阿司匹林和安慰剂组为5.5％。 （2）严重出血并发症安慰剂组0.4％，华法林组0.8％。 入选：n=1330 地点：美国15个医学中心 时间：1987-6至1989-12，平均随访1.3年 分组： 可接受抗凝治疗组： 华法林（PTR1.3-1.8）：n=210 阿斯匹林（325mg）： n=206 对照组： n=211 不可接受抗凝治疗组： 阿斯匹林（325mg/d）：n=346 对照组： n=357 阿斯匹林＋氯吡格雷房颤氯吡格雷试验 (ACTIVE－W ) 入选 6500 例至少伴有一项卒中危险因素的房颤患者 阿司匹林＋氯吡格雷 VS. 华法林 主要终点事件（卒中、心肌梗死、栓塞和血管性死亡） 双重抗血小板组：5.6%/年 华法林组： 3.9%/年 两组大出血发生率相同 2005年9月提前中止 房颤的抗栓治疗 单药抗血小板（阿斯匹林VS华法林） 双重抗血小板（阿斯匹林＋氯吡格雷） 单药抗血小板＋华发林 双重抗血小板＋华发林（PCI后） 肝素（暂时替代性措施） 直接凝血酶抑制剂 华发林 抗血小板药物＋华发林--- 增加出血并发症率 FFAACS　(French Fluindione, Fibrillation Auriculaire, Aspirin et Contraste Spontane) 有卒中史、65岁的房颤患者157例 华法林（INR2.0～2.6）＋安慰剂 VS.华法林＋阿司匹林100mg/d 严重出血并发症的发生率 华法林＋阿司匹林组：13.1% 华法林组：1.2% 研究仅进行了0.84年提前结束 房颤合并冠心病 房颤合并冠心病多见 华法林足以预防冠脉事件 华法林＋阿司匹林—IIb类适应证（房颤指南） 同时应用中等强度的抗凝治疗和阿司匹林也可以接受（ACCP7） 注意出血并发症 房颤的抗栓治疗 单药抗血小板（阿斯匹林VS华法林） 双重抗血小板（阿斯匹林＋氯吡格雷） 单药抗血小板＋华发林 双重抗血小板＋华发林（PCI术后） 肝素（暂时替代性措施） 直接凝血酶抑制剂 华发林 房颤的抗栓治疗 单药抗血小板（阿斯匹林VS华法林） 双重抗血小板（阿斯匹林＋氯吡格雷） 单药抗血小板＋华发林 双重抗血小板＋华发林（PCI术后） 肝素（暂时替代性措施） 直接凝血酶抑制剂 华发林 新近结束的SPORTIF V试验在非瓣膜病的房颤患者随机双盲对比了口服直接凝血酶抑制剂Ximelagatran（Exanta）无需监测）和华法林（监控INR2.0~3.0），为非劣势设计。结果表明，脑卒中的每年发生率两组分别为1.6%和1.2%，无显著差别，而Ximelagatran组的总死亡率降低16%，总的出血事件显著减少。暂时性肝酶增高，两组分别为6%和1%，Ximelagatran组明显多于华法林组。 房颤的抗栓治疗 单药抗血小板（阿斯匹林VS华法林） 双重抗血小板（阿斯匹林＋氯吡格雷） 单药抗血小板＋华发林 双重抗血小板＋华发林（PCI术后） 肝素（暂时替代性措施） 直接凝血酶抑制剂 华发林 为随机双盲安慰剂对照试验 入选： n=378 地点：加拿大11个医学中心 时间：1987-7至1990-4，平均随访15.2月 分组：华法林及安慰剂组 结果：华法林组血栓栓塞事件的发生率为3.4％， 安慰剂组为4.6％ 注：此研究提前终止 入选：