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急性期脑卒中的规范化治疗技术及方案 卢永锋(收集整理) 脑血管疾病在人口死因顺序中已快居第1位，占我院内科住院病人的50%-60%，门诊就诊的人数可能更高。我在天津市人民医院进修期间粗略统计脑血管疾病占神经内科总住院病种的90%以上。如何规范有效的治疗脑血管是每一个临床医师必须了解和探讨的课题。现就本人在天津市人民医院进修期间接触到的关于急性期脑卒中的治疗最新公认的观点，及比较规范的治疗方案作以总结，与大家分享。 一 急性期脑卒中的院前急救 成功治疗缺血性脑卒中的时间仅为3-4.5h，抢救脑出血控制血肿扩大的过程也被限制在数小时内。如何最短的时间内确诊并获得规范救治是治疗的关键。 1 脑卒中症状的识别：①症状突然发作：一侧肢体无力、笨拙、沉重或麻木,一侧面部麻木或口角歪斜,说话不清或理解语言困难,双眼的一侧凝视.一侧或双眼视力丧失或模糊.视物旋转或平衡障碍。②既往少见的严重头痛、呕吐。③上述症状伴意识障碍或抽搐。 2 简要病史采集：①症状开始时间。②近期患病史：卒中、心肌梗塞、外伤、手术和出血。③近期用药史：抗凝、胰岛素和降压药物。④既往病史：高血压和糖尿病（综合分析考虑能否溶栓，血压控制目标，初步处理原则。） 3 院前紧急处理：处理ABC，心脏监护，建立静脉通道，吸氧，评估有无低血糖，通知医院急诊部。禁忌：非低血糖患者输含糖液体，过度降低血压，大量静脉输液。 二 急诊诊断与评估 （一） 病史采集，体格检查与诊断：尽快进行病史采集，体格检查与诊断。诊断应考虑以下问题： 1 是否卒中？关注发病的形式，发病时间，排除外伤、中毒、癫痫的状态。脑卒中，高血压脑病，低血糖，高血糖，脑炎以及躯体重要脏器功能严重障碍引起的脑部病变。尽快完成必要的实验室检查，以助鉴别。 2 卒中的性质（缺血还是出血性卒中）？所以疑为卒中的患者应尽快进行颅脑影像学检查。 3 是否适合溶栓？若确定是缺血性脑卒中，距发病时间是否超过4.5h,有无静脉rt_PA溶栓适应证或禁忌证。 4 出血患者有手术指征采用手术或介入治疗。 （二）急诊评估与处理 1 基本生命支持（气道和呼吸，心脏监测和心脏病变处理，血压调整，血糖，体温。） 2 紧急处理：（1）颅内压增高，（2）严重血压异常 ，（3）血糖异常，（4）发热，（5）并发癫痫，（6）消化道出血。 三 脑卒中早期诊断技术 1 常规CT平扫：急诊常规CT能准确识别绝大多数颅内出血（90%），并有助于鉴别该神经缺损症状的非血管因素（如脑肿瘤）是疑似卒中的首选神经影像学检查方法，但脑梗塞发病24小时内多半无神经影像学改变（发病6小时能发现皮层或豆状核的灰白质分界消失，以及脑沟强化等早期梗死征象须注意），如：（图1，图2）。常规CT平扫不能发现超早期及小的脑梗死灶，特别是后颅窝的脑干和小脑梗死更加难以检出所以临床要非常慎重。对临床症状符合ＣＴ检查暂无显影及临床症状符合小脑、脑干梗塞的患者须谨慎处理。 （发病当天） （发病第三天） 　　 （后颅窝的脑干和小脑梗死因枕骨粗隆所形成的伪影常规CT检查一般很难检出） ２ MRI成像：MRI的多模式成像（Ｔ１加权，Ｔ２加权）及DWI（弥散加权成像）灌注加权成像，MRA（核磁血管成像）弥散水抑制成像（ＦＬＡＩＲ）等，MRI可发现脑干、小脑梗塞及小灶梗死，早期梗死诊断敏感性达到８８％—100%，特异性达到95%-100%。核磁诊断的缺陷是诊断急性脑出血不如CT灵敏 3 颅内外血管评估：CTA，MRA，TCD及数字减影血管造影（DSA），但不能因以上检查延误治疗。 4 实验室检查：所有患者均应行：非增强CT，血糖，肾功，电解质，心电图，心肌缺血标志物，全血细胞计数：血小板计数，凝血酶原时间，活化部分凝血酶时间，氧饱和度。 四 急性期的特殊治疗 1、静脉溶栓治疗：静脉溶栓治疗是国际推荐，最有临床证据的血管再通治疗方法，在我国有关项目提示尿激酶治疗，超早期梗死效果明显，在国内基层医疗应用较广。 1）静脉溶栓的适应证：① 年龄 18～80 岁。②发病4.5小时以内（rt-PA）或6小时内（尿激酶）；③ 脑功能损害的体征持续存在超过 1 小时, 且比较严重。④ 脑CT 已排除颅内出血, 且无早期大面积脑梗死影像学改变。⑤ 患者或家属签署知情同意书。⑥无意识障碍；⑦ 血压低于180/110mmHg。建议在溶栓前将185/110 mmHg 或更高的血压降低。 2）静脉溶栓的禁忌证：① 既往有颅内出血, 包括可疑蛛网膜下腔出血；近 3 个月有头颅外伤史；近 3 周内有胃肠或泌尿系统出血；近 2 周内进行过大的外科手术； 近 1 周内有不可压迫止血部位的动脉穿刺。② 近