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中区直驻邕单位职工基本医疗保险医疗费报销申报审核表以下内容由参保人员填写单位个人编号姓名性别年龄报销类型门诊住院转外诊治门诊慢性病留察室申报金额小写原始发票凭证张大写金额万仟佰拾元角分经办人联系电话以下内容由工作人员填写医院等级一级二级三级药费甲类乙类乙增自费检查化验查费甲类乙类丙类自费治疗费甲类乙类丙类自费材料费甲类乙类丙类自费元以上进口材料特殊检查或特殊治疗床位费其中元天住院天数天元天住院天数天元天住院天数天其它费用甲类乙类自费合计审核意见经办人年月日复核意见签名年月日备注报销需提供如下材料
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中区直驻邕单位职工基本医疗保险医疗费报销
申报审核表
以下内容由参保人员填写:
单 位
个人编号
姓 名
性 别
年 龄
报销类型
□门诊 □住院 □转外诊治 □门诊慢性病 □留察室
申报金额
小写¥:
原始发票凭证
张
大写金额
万 仟 佰 拾 元 角 分
经 办 人
联系电话
以下内容由工作人员填写:
医院等级
一级
二级
三级
药 费
¥
甲类
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乙类
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乙增
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自费
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检查化验查费
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甲类
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乙类
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丙类
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自费
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治 疗 费
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自费
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