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建设工程项目施工 安全评价书 工程名称： 四川省建设工程质量安全监督总站 证书编号： 监督编号: 工程名称： 工程地点： 施工单位： 项目经理： 安全员: 建设单位： 监理单位： 工 程 概 况 工程名称 建筑面积 工程造价 结构层数 项目经理 姓名 安全员 姓名 证书号 证书号 施工许可证号 施工分包单位 开工日期 竣工日期 施 工 单 位 自 评 序 自检日期 形象进度 得分 序 自检日期 形象进度 得分 1 5 2 6 3 7 4 8 各次评价平均分 自评等级 工程自评意见： （公章） 法定代表人签名： 年 月 日 事故情况 仿亡人数 事故类别 发生时间、简要经过和主要责任 经济损失 事故等级 工程名称： 安 监 机 构 各 次 评 价 记 录 序号 检查日期 形象进度 检查得分 评价等级 备注 1 2 3 4 5 6 7 8 安全生产管理 制度审查情况 各次评价 平 均 分 （大写） 工 程 总 体 评 价 意 见 工程总体评价等级： （公章） 安监员： 检查组 监督站 负责人： 负责人： 年 月 日 建设工程施工安全检查（基础施工）评价表 施工单位 项目经理电话 项目自评 总计 得分 （100） 项 目 及 评 分 安全 管理 文明 施工 脚手架 工程 基坑 工程 模板 支架 高处 作业 临时 用电 物料提升机与施工升降机 塔式起重机与起重吊装 施工 机具 (10) (15) (10) (10) (10) (10) (10) (10) (5) (5) 意 见 企业自查 见 负责人（签字）: 施工企业（盖章）： 年 月 日 意 见 建设单位 负责人（签字）: 建设单位（盖章）： 年 月 日 意 见 监理单位 监理工程师（签字）: 监理单位（盖章）： 年 月 日 评 分 质检站安全科 总计 得分 （100） 项 目 及 评 分 安全管理 文明施工 脚手架 基坑 工程 模板 支架 高处 作业 临时 用电 物料提升机与施工升降机 塔式起重机与起重吊装 施工 机具 (10) (15) (10) (10) (10) (10) (10) (10) (10) (5) 意 见 监督站考评 评价小组负责人（签字）： 年 月 日