内科学 急性肾损伤 acute renal injury.ppt

（四）肾活检 　重要的诊断手段 在排除了肾前性及肾后性原因后，没有明确致病原因（肾缺血或肾毒素）的肾性ARF都有肾活检指征 急性肾损伤诊断标准： 　肾功能在48小时内突然减退，血肌酐绝对值增加≥0.3mg/dl(26.5μmol/L)；或在7天内血肌酐值增至≥1.5倍基础值；或尿量＜0.5ml/kg.h，持续时间＞6小时。 诊断与鉴别诊断 KDIGO标准(II) 分期 Scr标准 尿量标准 1 Scr升高＞26μmol/L 或较基线值增高1.5-2倍 0.5 ml/kg/h 连续6h以上 2 Scr较基线值增高2-3倍 0.5 ml/kg/h 连续12h以上 3 Scr较基线值增高＞3倍； 或Scr≥354 μmol/L； 或接受肾脏替代治疗 0.3 ml/kg/hr 连续24h以上，或无尿12h AKI分级标准 急性肾小管坏死： 原发病因（肾缺血、肾毒素） 肾功能进行性减退 临床表现及相关实验室检查 （一）ATN与肾前性少尿鉴别 1.补液试验（+）,支持肾前性少尿 2.血浆尿素氮与肌酐的比值：正常值为10～15:1,肾前性少尿时可达20:1或更高 3.尿液诊断指标：见后表 鉴别诊断 　　 诊断指标 　肾前性 　ATN 尿比重 ＞1.020 ＜1.010 尿渗透压(mmol/L) ＞500 ＜350 尿钠含量(mmol/L) ＜20 ＞40 血尿素氮／血肌酐　　 ＞20　　　　　　 ＜10~15 尿/血肌酐比值 ＞40：1 ＜20：1 肾衰指数 ＜1 ＞1 钠排泄分数（%） ＜1 ＞1 补液原则 充分扩容 量出而入，宁少勿多 肾前性及ATN的尿液诊断指标 （二）ATN与肾后性尿路梗阻鉴别 肾后性尿路梗阻特点： 1.导致梗阻的原发病（结石、肿瘤、前列腺肥大等） 2.突发尿量减少或与无尿交替 3.肾绞痛，胁腹或下腹部疼痛 4.肾区叩击痛阳性 5.超声显像和X线检查等可帮助确诊 （三）ATN与其他肾性AKI鉴别 　 肾性ARF还可见于急进性肾小球肾炎、狼疮肾炎、急性间质性肾炎、系统性血管炎等 * 积极治疗原发病，消除导致或加重ＡＲＦ的因素 * 快速准确地补充血容量，维持足够的有效循环血量 * 防止和纠正低灌注状态，避免使用肾毒性药物 （一）纠正可逆的病因，预防额外的损伤 治 疗 （二）维持体液平衡 补液量＝显性失液量＋非显性失液量 　　　　－内生水量 估算：进液量＝尿量＋５００ml （三）饮食和营养 碳水化合物、脂肪为主,能量为1.3倍基础能耗量 蛋白质限制为0.８g／（kg·d） 尽可能减少钠、钾、氯的摄入量 （四）高钾血症 　高钾血症＞6.5mmol／L l0％葡萄糖酸钙20ml 稀释后 IV（5分钟） 5％碳酸氢钠　100ml iv drip 50％葡萄糖50-100ml+胰岛素6-12u iv drip 口服聚磺苯乙烯15-30g，每日3次　 透析　 （五）代谢性酸中毒 当ＨＣＯ３－＜１５mmol／Ｌ，可予 5％碳酸氢钠１００～２５０ml静滴 严重酸中毒，应立即透析 （六）感染 尽早使用抗生素 根据药敏试验选用肾毒性低的药物 按内生肌酐清除率调整用药剂量 （七）心力衰竭 AKI患者对利尿剂反应较差 对洋地黄制剂疗效较差，易发生洋地黄中毒 药物以扩血管为主，减轻心脏前负荷 容量负荷过重的心衰最有效治疗是透析 （八）透析疗法 　　　 透析方式： 　　间歇性血液透析（ＩＨＤ） 　　腹膜透析（ＰＤ） 　　连续性肾脏替代治疗（ＣＲＲＴ） 紧急透析指征： （1）药物不能控制的高血钾(6.5mmol/L) （2）药物不能控制的水潴留、少尿、无尿、高度浮肿 伴有心、肺水肿和脑水肿 （3）药物不能控制的高血压 （4）药物不能纠正的代谢性酸中毒(pH7.2) （5）并发尿毒症性心包炎、消化道出血、中枢神经系统症状 (神志恍惚、嗜睡、昏迷、抽搐、精神症状) （九）