类风湿关节炎--医学培训课件.ppt

* 强直性脊柱炎 痛 风 治 疗 治疗理念 疾病活动评估 治疗药物 根据疾病活动性调整治疗 根据疾病活动性调整治疗 如病情加重则调整治疗 如病情加重则调整治疗 替代目标 主要目标 JS Smolen, et al.? ARD;2010;69:631–637 治 疗 DAS28 = 0.56*√(TJC28) + 0.28*√(SJC28) + 0.70*lnESR + 0.014*GA DAS28评分 SDAI （简化的疾病活动性指数） CDAI = SJC + TJC + PGA + EGA 临床缓解 低度活动 中度活动 高度活动 DAS28 ≤ 2.6 2.6-3.2 3.2-5.1 ＞5.1 SDAI ≤ 3.3 3.3-11 11-26 ＞ 5.1 CDAI ≤ 2.8 2.8-10 10-22 ＞22 SDAI = SJC + TJC + PGA + EGA + CRP CDAI （临床疾病活动性指数） 临床常用RA疾病活动度评估方法 治疗原则 1、患者教育 2、早期治疗 3、联合用药 4、方案个体化 5、功能活动 RA患者的教育 1、病情特点：慢性破坏关节炎 2、药物使用：一线及二线药的特点 3、功能锻炼：强调关节功能锻炼 4、门诊随诊：血象及肝功的复查 RA治疗药物分类 非甾体抗炎药：传统NSAIDs、倾向性COX2抑制剂、 慢作用抗风湿药（非生物DMARDs）： 甲氨蝶呤、来氟米特、柳氮磺吡啶 、羟氯喹、硫唑嘌呤、 环孢素A、金制剂等 糖皮质激素 生物DMARDs 1、靶分子治疗 (TNF-α拮抗剂、抗CD20单抗、IL-1拮抗剂等) 2、免疫净化（血浆置换、免疫吸附） 植物药 白芍总苷、雷公藤等 非甾体抗炎药(NSAIDS) — 常用的NSAIDS 扶他林、凯扶兰、奇诺力、萘普生、布洛芬 — 倾向性COX2抑制剂 萘丁美酮（麦力通、瑞力芬）、莫比可、 尼美舒利、依托度酸 — 选择性COX2抑制剂 西乐葆（Celecoxib，塞来昔布） 依托考昔(Etocoxib) 药物 起效时间 (月) 常用剂量 (mg) 给药 途径 毒性反应 甲氨蝶呤 1-2 7.5-15mg/w 口服 肌注 静注 胃肠道症状、口腔炎、皮疹、脱发，骨髓抑制、肝脏毒性，偶有肺间质病变 柳氮磺吡啶 1-2 500-750mg，tid 口服 皮疹、胃肠道反应，偶有骨髓抑制。对磺胺过敏者不宜服用 来氟米特 1-2 10-20mg, qd 口服 腹泻、瘙痒、转氨酶升高，脱发、皮疹 羟氯喹 2-4 200mg，bid 口服 偶有皮疹、腹泻，罕有视网膜毒性 金诺芬 4-6 3mg, qd-bid 口服 口腔炎、皮疹、腹泻、骨髓抑制、偶有蛋白尿 硫唑嘌呤 2-3 50-150mg, qd 口服 胃肠道症状、肝功能异常、骨髓抑制 青霉胺 3-6 250-750mg, qd 口服 皮疹、口腔炎、味觉障碍、蛋白尿等 环孢素A 2-4 1~3mg/kg/d。 口服 胃肠道反应、高血压、肝肾损害、齿龈增生及多毛等 环磷酰胺 1-2 1-2mg/kg/d 口服 400mg/2w 静注 口服 静注 恶心、呕吐、骨髓抑制、肝功损害、脱发、性腺抑制等 治疗RA的主要DMARDs 早期应用DMARDs的意义 Aken et al. Ann Rheum Dis 2004; 63: 274-279 激素在RA治疗中的再认识 1. 效果肯定。 2. 小剂量(≤7.5~10mg/日), 尽早减量。 3. 严格掌握适应症： （1）正规治疗无效 （2）血管炎患者 （3）“Bridge”作用 （4）局部应用 — Boers(Lancet, 1999); Emery(Lancet, 1997) RA生物制剂靶向选择 T细胞 B细胞 TNF IL-1 IL-6 TNF-α拮抗剂的两种作用机制 可溶性受体 单克隆抗体 临床试验阶段治疗RA的主要新型小分子药物 序号 项目名称 治疗疾病 作用靶点 研究药物 1 JAK3抑制剂 RA、克罗恩病、银屑病 JAK3 Tofacitinib 2 JAK1/2抑制剂 RA JAK1/2 Baricitinib 3 Syk抑制剂 RA、过敏性哮喘 Syk R788 4 p38 MAPK抑制剂 RA、克罗恩病、银屑病 p3