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立中山大中等校各任教科科目分定申表姓名身分字校系所申任教科高中等校化科民中自然生活科技域化主修格先定後先後定加科加另一科附教影本程修起期年月日年月日年月日年月日他校分教育部核定程文年月日中二字第函生自行填用打字系所查意教育部核定科目生已修科目依成填科目名分年期科目名分成完全不能系主任章必普通化一二必有化一二必分析化必化一二必物理化上下必普通化一二必有化一二必分析化器分析一二物理化一二化群普通生物有合成量子化生物化一二器分析一二有光概有化反一二照有反核心生活科技概物理普通物理及物理力物理磁物理光物
國立中山大學中等學校各任教學科專門科目學分認定申請表
姓名
聯絡電話
身分證字號
畢業學校系所
學號
申請任教科別
高級中等學校化學科、國民中學自然與生活科技學習領域-化學主修專長
資格
□先檢定後實習 □先實習後檢定
□加科/加另一類科（請附教師證書影本）
學程編號
修習起訖期間
年 月 日～ 年 月 日（ 年 月 日～ 年 月 日他校學分採認）
教育部核定專門課程文號：99年12月7日臺中(二)字第0990212187號函
師資生自行填寫（請用電腦打字）
系所審查意見
編號
教育部核定科目
師資生已修習科目（依成績單確實填寫）
科目名稱
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