高血糖高渗状态抢救流程图.ppt

高血糖高渗状态抢救流程 定义 高血糖高渗状态(hyperglycemic hyperosmolarstate,HHS)是糖尿病急性代谢紊乱的一种临床类型，以严重高血糖、高血浆渗透压、脱水为特点，而无明显酮症酸中毒，患者常有不同程度的意识障碍或昏迷。以往称为高渗性非酮症高血糖昏迷，但由于20%的HHS患者并无昏迷，故改为高血糖高渗状态。本病病死率较糖尿病酮症酸中毒高，早期诊断和治疗极其重要。 一、问诊要点 1．?有无应激因素：感染、外伤、手术、烧伤、脑血管意外、心肌梗死、中暑、消化道出血等。应激时儿茶酚胺和糖皮质激素分泌增多。儿茶酚胺可促进肝糖原分解，释放葡萄糖增加，并抑制葡萄糖释放；糖皮质激素有拮抗胰岛素的作用，并促进肝糖异生。 2．?水摄入是否充足。 3．?有无水丢失增加：发热、烧伤、呕吐、腹泻、脱水治疗、用山梨醇作透析治疗等。 4．?是否糖负荷增加：大量摄入碳水化合物、静脉推注高浓度葡萄糖、用含高浓度葡萄糖液作透析治疗等。 5．?有无应用抑制胰岛素释放或使血糖升高的药物：前者如苯妥英钠、氯丙嗪、硫唑嘌呤、奥曲肽等，后者如氢氯噻嗪、速尿、普萘洛尔、肾上腺素等。 一、问诊要点 6．?可有多饮、多尿、体重减轻、乏力。 7．?有无进行性意识障碍、神经精神等症状。这些症状可以存在数天至数周，而不像糖尿病酮症酸中毒那样发展迅速。 8．?HHS患者很少有腹痛，而在糖尿病酮症酸中毒的患者常有腹痛。 9．?有无2型糖尿病史。但大约30～40%的病例中，HHS是糖尿病的首发症状。 二、查体要点 检查HHS的证据，应重点检查脱水状态、意识、潜在的诱因如感染等。 1．应立即测定指尖血糖，常超过33 mmol/L。 2．心动过速是脱水的早期表现。低血压是由于渗透性利尿导致的血容量降低所致，是严重脱水的一个较晚期的指标。 3．注意患者体温。体温升高或降低是败血症的一个表现。体温正常不能排除感染。低体温是预后不良的标志。 4．是否有口唇干燥、眼球凹陷、少尿、皮肤弹性差等其他脱水体征。 5．神志变化：意识模糊、定向力减退或完全丧失、浅昏迷、深昏迷。 6．锥体束征是否阳性。 三、进一步检查 1．血糖、血酮 血糖多超过33.3 mmol/L。血酮体可正常或轻微升高。但部分患者可有HHS和DKA并存。 2．尿常规 尿比重升高、尿糖强阳性，无明显酮症。也可提示尿路感染。 三、进一步检查 3．电解质 包括钾、钠、氯、钙、镁、磷和碳酸氢根。 （1）多表现为高钠血症。由于高血糖的高渗状态，水向血管内转移，故也可出现假性低钠血症。 （2）低钾血症、高钾血症。由于胰岛素缺乏，钾向细胞外转移。不论血清钾测定值如何，一般体内是缺钾的。如血钾测定值较低，表示体内已严重缺钾，此时应进行心电监护。 三、进一步检查 4．肾功能 （1）由于脱水，起初BUN和肌酐浓度可升高。 （2）如可能，应与以前测定值比较，因部分糖尿病患者常有基础肾功能不全。 5．血清渗透压 （1）血浆渗透压显著升高≥320mmol/L。血浆渗透压的正常值是280~290 mmol/L。 （2）血浆渗透压用以下公式计算：mmol/L=2×(Na+K)+血糖+尿素氮。上述公式内各项指标均以mmol/L表示。 三、进一步检查 6．应常规检测心肌酶谱，因为无论心肌梗死还是横纹肌溶解，均可引发本病，也常为本病的并发症。 7．血气分析。大多HHS患者其pH值大于7.30。 8．血培养：以寻找细菌感染的证据。 9．糖化血红蛋白：虽然对急性期的治疗并无指导意义，但可了解过去2～3月的血糖情况。 10．影像学检查：?胸部X线、头颅CT。 四、?诊断与鉴别诊断 1．早期诊断线索 ? ?有上述诱因及临床表现，血糖明显升高者，应立即进行相应检查。指尖血糖是快速而简单的第一步评估。 如果血糖在3.6~13.9 mmol/L之间，可排除HHS，应寻找导致患者意识改变的其他原因。 四、?诊断与鉴别诊断 2．诊断要点 ????根据美国糖尿病协会共识（2009），诊断高血糖高渗状态应包括以下几点： （1）血糖33.3 mmol/L； （2）有效血清渗透压320 mmol//L； （3）有明显脱水，约9 L左右； （4）无明显酸中毒和酮症：血清pH＞7.30；碳酸氢盐浓度＞15 mEq/L；血酮体和尿酮体阴性或仅轻度升高。 四、?诊断与鉴别诊断 3．鉴别诊断 ???应与DKA、低血糖昏迷、乳酸性酸中毒、严重脱水、中枢神经系统感染、尿毒症、药物过量、败血症、临床上可发生昏迷的其他疾病相鉴别。 五、治疗 一旦确诊，应立即积极抢救。治疗上大致与糖尿病酮症酸中毒相近，但因患者严重失水，更强调积极补液。当血糖下降至16.7 mm