药历—— (急性胃肠炎).docVIP

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2019-07-23 发布于河北
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药历—— (急性胃肠炎).doc

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药历—— (急性胃肠炎)

药历首页（住院）建立日期： 2011-9-10 建立人：**** 姓名 **** 性别女出生日期 1971.9.1 住院号 **** 入院时间：2011.9.10 18：10 出院时间： 2011.9.19 9：00 籍贯： **** 民族：汉工作单位： **** 联系方式：**** 身高(m) ： 1.55 m 体重(kg) 55kg 体重指数 22.89 血型： A型血压（mmHg） 120/60 不良嗜好（烟、酒、药物依赖）无吸烟史、无饮酒史既往病史：否认肝炎结核史，无外伤手术史，无高血压史。既往用药史：无家族史：否认家族遗传病史药物过敏史：无药物食物过敏史药物不良反应及处置史：无入院诊断：急性胃肠炎急性胰腺炎？不完全肠梗阻？出院诊断：急性胃肠炎患者基本情况：患者，****，女，****，因“腹痛1天”入院。入院诊断为急性胃肠炎、急性胰腺炎？不完全肠梗阻？目前给予禁食、抗感染、制酸、补液等治疗。临床诊断要点：1.突发腹痛，以上腹，脐周为主。 2.腹胀，脂肪酶轻度升高。 3.腹痛、腹胀，未解大便。治疗原则：一般治疗原则：内科护理常规二级护理常规禁食药物治疗：制酸抗感染补充水电解质长期用药单：起止时间用药记录 Ivgtt 30gtt/分 qdIvgtt 30gtt/分 qd9.10 18：10—9.12 9：00 5%GS 25 Ivgtt 30gtt/分 qd Ivgtt 30gtt/分 qd 左氧氟沙星 0.4g 9.10 18：10—9.16 9：00Ivgtt 30gtt/分 qd 0.9%NS 100ml Ivgtt 30gtt/分 qd 泮托拉唑 80mg Ivgtt 30gtt/分 qd5% GNS 500ml Ivgtt 30gtt/分 qd 10% kcl 10ml Ivgtt 30gtt/分 qd5% GS 500ml Ivgtt 30gtt/分 qd 10% kcl 10ml Ivgtt 30gtt/分 qdIvgtt 30gtt/分 qd9.12 9：00— Ivgtt 30gtt/分 qd Ivgtt 30gtt/分 qd 左氧氟沙星 0.6g 9.12 9：00 流质饮食 Ivgtt 30gtt/分 qd9.16 9：00—9.19 9：00 5%GS 100ml Ivgtt 30gtt/分 qd 多烯磷酯酰胆碱 232.5mg Ivgtt 30gtt/分 qd 5%GS 100ml Ivgtt 30gtt/分 qd 还原谷胱甘肽 2.4g Ivgtt 30gtt/分 qd5% GS 500ml Ivgtt 30gtt/分 qd 10% kcl 10ml 辅助检查： 1．9月10日生化：Na+ 133mmol/L，AMY 33 U/L ,LPs82.6 U/l↑。 2. 9月11日大便常规：未见明显异常。 3. 9月11日尿常规：酮体（KET）2+ 4.0mmol/L，其余未见明显异常。 9月12日尿常规：未见明显异常。 4. 9月12日乙肝两对半：未见明显异常。 5. 10月9日血常规：检查项目检查结果正常值 WBC 15.29↑ 4.0-10.0*10^9/L NEU 13.44↑ 3.0-5.80*10^9/L NEU-R 0.8