创伤后休克液体复苏治疗.pptVIP

失血性休克的液体复苏治疗 陈作兵 概念 1743 Le Dran 疾病 1943 Cornand 缺血 70年代 Tileny Booue MOF,败血症 90年代 MODS SEPSIS 今天 ：缺氧？ 国际休克学联盟（多学科。。。） 失血性休克 休克是指机体受到外界打击后出现以体循环阻力下降, 心排血量增高, 肺循环阻力增加和心率改变为主要表现的一种临床综合征。 失血性休克是临床常见的以低血容量为主要表现的一种临床综合征。 维持有效循环的三个要素 充足的血容量 足够的心排出量 适宜的外周血管阻力 体液的量和分布 创伤后休克的发生原因 大血管损伤 内脏破裂 大范围软组织损伤 出血量达总血容量的25%～30%以上时, 机体失去代偿能力便出现休克症状。 创伤后休克的发生原因 休克的“死亡三角” 低体温 严重酸中毒 低血压 内脏器官的损害 1.肺 休克时，在低灌注和缺氧状态下，肺毛细管的内皮细胞和肺泡上皮细胞均受到损害。毛细管内皮细胞受损后，血管壁能通透性增加，导致肺间质水肿。 2.肾 在休克时，由于肾血管收缩、血流量减少，使肾小球滤过率锐减，尿量减少 内脏器官的损害 3.心 心肌损害。 4.脑 脑灌注压和血流量下降 5.胃肠道 6.肝 诊断 早期诊断，早期治疗。 严重创伤、大出血、重度感染、大手术、以及过敏病人和心脏病病史者，有可能并发休克。 出现出汗、兴奋、心率加快、脉压差小或者尿少等应怀疑休克。 出现神志淡漠、反应迟钝、皮肤苍白、呼吸浅快、收缩压降至90mmHg以下，以及尿少者，表示已经进入抑制期。 创伤性休克的观察指标 创伤性休克特点： 组织血流和氧供的异常分布 血流和氧供减少的原因 内源性血管收缩物质对内脏血管床的选择性收缩作用 心脏和脑组织相对高的氧需求 休克监测－－－一般监测 精神状态 ，脑组织灌流和全身灌流的反映 皮肤温度和色泽 体表灌流的标志 血压 不是反映休克最敏感的指标，连续测量较有意义。收缩压低于90mmHg 脉压小于20mmHg提示休克存在。 休克监测－－－一般监测 脉率:脉率/收缩压mmHg 0.5提示正常；1.0～1.5提示有休克；超过2.0为严重休克。 尿量 反映肾脏灌注 小于25ml/h，比重加重提示仍存在肾血管收缩和供血量不足；血压正常，尿量仍少，比重偏低者提示急性肾衰竭。尿量大于30ml/,休克已经纠正。 特殊监测 一、中心静脉压 （CVP)代表右心房和胸腔段腔静脉的压力的变化，反映全身血容量和右心功能之间的关系。 0.49～0.98kPa （5~10cmH2O)。小于0.49kPa 时表示血容量不足，高于1.47kPa（15cmH2O)时，提示心功能不全、静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增高；若CVP超过1.96kPa（20cmH2O）时，提示充血性心力衰竭。 特殊监测 二、肺毛细血管楔压（PCWP ） 肺动脉压PAP和肺毛细血管楔压PCWP ，反映肺静脉、左心房和左心室的功能状态。 PAP 1.3～2.9kPa（13～22mmHg) PCWP 0.8~2kPa (6~15mmHg). PCWP 低，为血容量不足PCWP增高提示左心房压力增高。 特殊监测 心排出量（CO）和心脏指数（CI） CO是心率和每搏排出量的乘积，正常为4～6L/min；单位体表面积上的心排出量称为心脏指数，正常值2.5~3.5L/min.m2). 外周血管阻力SVR＝（平均动脉压-中心静脉压）/心排出量×80 正常值100～130kPa.s/L DO2氧供应，VO2氧消耗 创伤性休克的观察指标 传统的观察指标 血压 心率 尿量 血红蛋白 氧分压监测法 动脉乳酸测定 碱缺失 胃肠粘膜的pH 创伤性休克的观察指标 氧供充足，代谢正常指标 FiO2 0.21，Sa02≥90％，Pa02≥60mmHg，PaC0235-45mmHg 氧和指数(Pa02/FiO2) 动脉血氧分压/吸入氧浓度 正常条件下氧和指数应该≥300mmHg 氧和指数≤200mmHg，警惕ARDS的可能性。 创伤性休克的观察指标 缺氧环境下，丙酮酸不能进入三羧酸循环氧化而被大量还原为乳酸； 血清乳酸水平是组织氧供和氧需失衡的间接反应； 动脉乳酸水平与机体的氧债多少，低灌注的程度，与休克的严重性关系密切，是衡量机体缺氧程度的重要标志之一。 血清乳酸水平，尤其是其回复正常的时间，似乎是复苏的重要标志。 创伤性休克的观察指标 Abramson：76例创伤休克复苏病人资料 以血清乳酸≤2mmol/L为标准 24小时内恢复正常的病人，全部存活； 2