病程记录专项检查(3).doc

病程记录专项检查 病程记录是记录患者病情变化的依据,具有及时性、准确性、真实性，为提高医疗服务质量，现对我院各科室的出院病历的病程进行专项检查，以了解现状并逐步整改。 调查情况 1.调查10个临床科室，共10份病历，分别是：儿科1份；内三科1份；内二科1份；内一科1份；骨科1份；外一科1份；外二科1份；妇产科1份；五官科1份；急诊科1份。具体情况见下表： 检查标准 检查结果（病历号） 科室 儿科 内三科 内二科 内一科 骨科 外一科 外二科 妇产科 五官科 急诊科 住院号 87819 88064 88039 88497 87928 88230 88376 88167 88453 88140 首次病程录入院8小时内完成（查前一日入院病例） √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 首次病程录有书写时间（日、时、分） √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 首次病程录有诊断依据、鉴别诊断 √ √ √ √ 无鉴别诊断 无鉴别诊断 无鉴别诊断 无鉴别诊断 无鉴别诊断 无鉴别诊断 上级医师首次查房在入院后48小时内完成（危重病人入院当天完成） √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 按病情书写病程录（病危≥1次/日 病重≥1次/2日 非危重患者≥1次/3日） √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 按规定时间书写副主任医或科主任查房记录（≥2次/周） √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 有创诊疗操作应在当天病程录中记录（对照有创操作医嘱） _ _ _ _ _ _ _ √ _ √ （如更换医师）有交接班记录（接班记录在接班后24小时内完成） _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ （如转科）有转科记录（转入后24小时内完成转入记录） _ _ _ _ _ _ _ _ _ 无转科记录 （如抢救）有抢救记录（记录无缺陷，6小时内完成） _ _ _ _ _ _ √ √ _ _ （如会诊）有会诊记录（记录无缺陷） _ √ _ √ _ _ _ _ _ _ 辅助检查结果的记录（对照辅助检查结果查病程记录） 辅助检查记录不全 辅助检查记录不全 辅助检查记录不全 √ √ √ √ 辅助检查记录不全 √ √ 医患沟通（入院24小时内至少1次） √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 重要医嘱修改说明记录（对照重要医嘱查病程记录） √ √ √ 部分医嘱未说明 _ _ 部分医嘱未说明 _ _ _ （如使用特殊级抗菌药物）有专门针对使用特殊级抗菌药物的病程记录 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 2、调查结果存在缺陷的科室有：儿科缺陷率7%；内三科缺陷率7%；内二科缺陷率7%；内一科缺陷率7%；骨科缺陷率7%；外一科缺陷率7%；外二科缺陷率13%；妇产科缺陷率13%；五官科缺陷率7%；急诊科缺陷率13%。具体情况见下图： 二、反映的主要问题及整改意见如下： （一）现对我院各科室的病程记录进行检查,发现如下问题: 经过对出院病历的病程记录进行专项检查，病历质量有所改进，但仍存在相似问题，个别病历中有转科的情况但无转科记录。 （二）、整改措施： 病程记录的书写需要持续改进，各科须组织学习病程书写方面的规范及制度，规范医疗活动提高服务质量。 医务科 2013