腹膜透析随访与监测.ppt

* 我们采用门诊、电话和家庭结合方式随访，更重要的是能有效地督促患者坚持治疗、监测病情，促使患者治疗的外源性动力转换为内源性动力，通过每月的门诊、电话使患者从心理上感受到关怀、支持和帮助，能有效的减轻患者的心理压力，增强治疗与康复的信心提高患者的自我管理，让患者主动参与到疾病治中，及时针对患者的具体情况为患者提供个体化透析治疗。而我们最注重每个月的随访，我们每次随访哪些内容呢？ * 腹膜透析随访与监测 内 容 PD随访与监测的目的与意义； 随访与监测的管理； PD随访与监测的内容与频度； 我们的一点经验。 随访管理的意义 慢病管理 常提醒 无菌操作 多规范 多改善 心理营养 多干预 并发病症 意 义 生活质量多提高 提高患者自我管理能力 提高患者的依从性 与患者建立良好的关系 给予患者全面的指导和教育 老有所伴，相亲相爱 内 容 PD随访与监测的目的与意义； 随访与监测的管理； PD随访与监测的内容与频度； 我们的一点经验。 随访管理原则 五点原则： 分级管理，计划周密，各单元协同工作； 按随访制度规定期限内完成，内容不缺项； 填写详尽的随访病历，建立系统化随访档案； 定期例会制度，疑难问题讨论； 多种形式的随访方式。 一个核心： 不流于形式，真正解决问题； 随访与监测的管理体制 腹透团队 组长 副组长 腹透医生 腹透护士 营养师 分级管理，计划周密，各单元协同工作 主任的问候 分级管理，计划周密，各单元协同工作 随访与监测的管理 年计划 月总结 周安排 分级管理，计划周密，各单元协同工作 合理利用医疗资源 每周二的专家门诊 每周二下午的慢性肾脏病健康教育讲座 每周一下午的饮食与营养知识教育 每周五下午的宣传教育 分级管理，计划周密，各单元协同工作 随访与监测的管理 填写详尽的随访病历，建立系统化随访档案 随访与监测的质量改进体制 月质量分析会 周总结会 定期例会制度，疑难问题讨论 种类多样的随访方式 多种形式的随访方式 随访的形式 微博微信QQ视频 短信群发 多种形式的随访方式 门诊随访 多种形式的随访方式 家 访 多种形式的随访方式 群发短信与QQ视频 多种形式的随访方式 内 容 PD随访与监测的目的； 随访与监测的管理； PD随访与监测的内容与频度； 我们的一点经验。 随访的内容 PD随访与监测 1）询问临床症状，进行体格检查，评估导管出口； 2）检查透析记录，询问PD操作、处方及并发症； 3）留取标本，进行辅助检查； 4）更换腹透液导管； 5）营养师作营养评估； 6）心理健康及生存质量评估； 7）随访及检查结果综合分析； 8）填写随访表格，总结特点； 9）更改营养、心理及药物处方，针对性宣教。 随访的频率 新入患者出院后2周至1个月完成首次随访； 老患者随访频率根据病情和治疗分级决定： 级别 临床特征 随访频率 3 病情平稳，预计随访间期无明显事件发生 每月1次 2 存在需要处理的透析问题或合并症，预计随访间期病情可能加重 每1至2周 1次 1 存在严重的问题，或遗留明显的问题，预计在短时间内可能病情恶化 每日1次 PD随访与监测 监测的内容与频率 1-3个月的监测 1）常规检查： 肝、肾功能、电解质，每月检测1次，达标值后至少3个月检测1次。 2）代谢相关指标 包括血糖和血脂，3个月检测1次。若为糖尿病患者，根据血糖控制情况调整血糖检测频率，并检测糖化血红蛋白（HbA1c应7%），每月检测1次；血糖达标后应至少3个月检测1次。 3）贫血指标 血红蛋白、红细胞计数和网织红细胞计数每月检测1次，达标后至少3个月检测1次。 4）铁参数 包括血清铁、总铁结合力、转铁蛋白饱和度和铁蛋白等。每1个月检测1次，血红蛋白达标后每3个月检测1次。 监测的内容与频率 5）骨矿物质代谢 包括血清钙、磷、甲状旁腺激素（iPTH）。建议血清钙、磷水平每1～3个月检测1次，iPTH水平每3～6个月检测1次。有条件者可6～12个月检测1次活性维生素D3。 6）营养评估指标 包括白蛋白、前白蛋白，建议每6个月评估1次；BMI以及SGA等指标可每6个月评估1次。 7）炎症状态评估 检测高敏CRP，建议每3个月检测1次。 8）中分子毒素 有条件者建议每3～6个月检测1次血清β2微球蛋白。 3-6个月的监测 监测的内容与频率 9）传染病学指标 建议每12个月检测1次血清学标志（乙肝、丙肝、HIV 以及梅毒等标志物）。对于血清学标志阳性的患者，如出现不能解释的肝功能异常应及时进行HBV-DNA 和HCVRNA