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第四十四章 消化道大出血的鉴别诊断与处理原则 第一节：上消化道大出血第二节：下消化道大出血 概述 消化道大出血是常见病 成年人一次失血量达到800ml以上时.(心率﹥100次/分)可出现低血压的症状体征:头晕、恶心、冷汗、手足发冷、视物不清。 上消化道出血：表现为呕血，色鲜红或呈咖啡色、黑粪症。 下消化道出血：表现为便血、色鲜红。 第一节：上消化道大出血 上消化道：食管、胃、十二指肠、胆道、以十二指肠悬韧带（Treitz)为界。 病因 (1)胃、十二指肠溃疡出血（三十七章第二节） (2)门脉高压症（四十二章） 胃底、食管静脉曲张破裂出血 (3)出血性胃炎（糜烂性胃炎、应激性溃疡）5%左右，多于酗酒，服用非甾体类药物（消炎痛、阿斯匹林）或激素类药物，亦可发生于：休克、大手术后、脓毒症、烧伤后。 (4)胃癌破裂出血：2~4% 癌组织缺血坏死、糜烂、溃疡，侵蚀大血管出血。 (5)胆道出血：常见于胆道感染、肝外伤、肿瘤、血管瘤、结石压迫、手术损伤等，血管与胆道相沟通，进入十二指肠。 典型的三联征：消化道出血、胆绞痛、黄疸。 临床分析 上消化道大出血临床表现取决于出血量的多少和出血速度。 出血急、量较大——既呕血、亦便血、色多 鲜红。 出血慢、量较少——黑粪症、呕血少、咖啡色。 上消化道出血分为三区 食管下段或胃底静脉曲张破裂： 见于肝硬化、来势凶猛、一次出血量500~1000ml，主要表现为呕血、常引起休克、易反复呕血。 胃、十二指肠球部出血：（溃疡、应激性溃疡、胃癌）一次出血量一般不超过500ml，很少出现休克。 球部以下出血：出血量一般在200~300ml，以便血为主，呈周期性发作。 诊断 病史、体检、辅助检查 病史 有胃病史、或明确的溃疡病史——溃疡出血 嗜酒、肝炎、血吸虫病或诊断为肝硬化——静脉曲张破裂 进行性消瘦——肿瘤破裂 长期服用非甾体药物、激素、严重创伤、大手术、重度感染——出血性胃炎 体检 查鼻咽部、排除咽下的血液。 有肝掌、蜘蛛痔、腹壁静脉曲张、肝脾肿大者，可诊断为静脉曲张破裂。 有三联征者、右上腹压痛、有时可触及胆囊，应考虑胆道出血。 实验室检查 早期没有明显变化，主要反应失血程度、肾脏功能等，对诊断出血部位没有帮助。 其他辅助检查 鼻胃管或三腔管检查：对定位诊断率不高，临床意义不大。 胃镜检查：首选方法，只要患者条件允许应立即进行，越早诊断阳性率越高，可达80~90%,能明确出血部位。 选择性腹腔动脉造影(DSA)：受条件限制，在内镜检查未明确病变部位时应用，根据造影剂溢出血管部位，确定诊断。 钡餐检查：不能急诊应用，如无内镜或内镜检查未确定出血部位，在出血停止36~48小时后可应用，仅能发现较大病变。 核素检查：不常用，根据核素聚集显像确定出血部位， 上消化道出血常见于前面介绍的五种疾病 其中以静脉曲张破裂 和溃疡出血最为多见。 少见疾病： 贲门粘膜撕裂综合症 食管裂孔疝 胃壁动脉瘤 胃息肉 血管畸形。 处理原则 初期评估与处理 病因处理 约百分之八十病人可经非手术治疗达到止血的目的，如果经积极治疗仍不能控制病情，需急诊手术，控制出血，条件允许，做根治手术。 初期评估与处理 重度出血：收缩压 100mmHg、心率 100次/分。 中度出血：收缩压﹥ 100mmHg、心率﹥100次/分。 轻度出血：血压、心率无明显改变。 胃肠减压：吸出血液，观察病情变化、注入止血药物。 建立有效的静脉通道、补充血容量，观察尿量、监测生命指标。 病因处理 溃疡病大出血 静脉破裂出血 出血性胃炎：与溃疡出血处理相同，止血药、保护胃粘膜，无效者手术治疗。 胆道出血：抗感染、止血药物、选择性肝动脉栓塞手术。 胃癌出血: 第二节：下消化道大出血 又称急性下消化道出血，95%左右来自结肠，多见于老年人。如便血呈棕色，表现出血量少、多来自肛管、直肠、乙状结肠。 常见病因 肠道肿物：占10%，良性息肉可单发或多发。 肠癌表现为隐匿性失血，或间歇性便血。 血管发育异常或血管扩张：占5%~10%，无痛性出血，表现为黑粪症，便血或隐匿性失血。 憩室病：结肠憩室多位于左半结肠，但出血则多发生于右半结肠。表现为急性、无痛、大量栗色或红色血便。Meckel憩室是青年人最常见的小肠出血。 炎性肠疾病：溃疡性结肠炎，腹泻、便血、血与便相混、腹痛、里急后重。 直肠、肛管疾病：直肠、肛管