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急性心力衰竭诊断和治疗指南解读 活性药物治疗 北京协和医院 朱文玲 急性心力衰竭诊断和治疗指南背景 急性心衰药物进展缓慢，有价值的新药寥寥无几；缺少大样本前瞻随机对照试验，治疗证据匮乏；治疗缺少规范，死亡率高居不下。 我国部分医院调查：心衰占住院CVD的16.3%-17.9%；病因多为冠心病；慢性心衰加重为主；入院时心功能III级为多。 急性心衰的临床分类 急性左心衰竭 (1) 慢性心衰急性失代偿 (2) 急性冠脉综合征 (3) 高血压急症 (4) 急性瓣膜功能障碍 (5) 重症心肌炎和产后心肌病 (6) 严重心律失常 急性右心衰竭 非心原性急性心衰 高心排出量综合征 严重肾脏疾病（心肾综合证） 严重肺动脉高压 大块肺梗死 急性心衰血液动力学紊乱 心输出量（CO）↓，血压↓， 外周组织和器官灌注不足，脏器功能和末稍循环障碍 严重时心源性休克 LVEDP↑，PCWP↑,急性肺水肿 右室舒张压升高，体循环静脉压升高、水钠滞留，循环淤血 急性心肌梗死Killip分级 Ⅰ级：无心衰 Ⅱ级：心衰，两肺中下部有湿啰音， 占肺野下1/2，奔马律， X线胸片有肺淤血 Ⅲ级：严重心衰，肺水肿，细湿啰音 遍布两肺（超过肺野下1/2） Ⅳ级：心源性休克、低血压 （SBP≤90mmHg）、紫绀、出汗、 少尿 急性心肌梗死Forrester分级 PCWP CI 外周灌注状态 mmHg L/（min·m2） Ⅰ级 ≤18 ＞2.2 无肺淤血及外周灌注不良 Ⅱ级 ＞18 ＞2.2 有肺淤血 Ⅲ级 ＜18 ≤2.2 有周围组织灌注不良 Ⅳ级 ＞18 ≤2.2 有肺淤血和组织灌注不良 心源性休克诊断标准 SBP≤90mmHg/平均动脉压下降≥30mmHg/高血压患者SBP较原来下降60mmHg，且至少持续30min PCWP≥15mmHg 心排指数（CI）≤2.2L/min·m2 组织和脏器低灌注状态，如神志改变、肢体湿冷、紫绀、尿量减少（＜0.5ml/kg·h） 急性心衰的治疗目标 基本病因及急性心衰诱因治疗 缓解呼吸困难 稳定血流动力学状态， 维持SBP≥90mmHg 纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调 保护重要脏器，防止功能损害 降低死亡危险，改善近期和远期预后 BNP/NT-proBNP (1）用于心衰诊断鉴别诊断 （2）危险分层 （3）预后评估 BNP100ng/L, NT-proBNP400ng/L：心衰可能性小 BNP400ng/L, NT-proBNP1500ng/L：心衰可能性很大 急性心衰血管活性药物的选择应用 收缩压 肺淤血 推荐的治疗方法 ＞100mmHg 有 呋塞米+血管扩张剂 90～100 mmHg 有 血管扩张剂（或） 正性肌力药物 ＜90 mmHg 无，亦无颈静脉充盈 快速补充血容量 ＜90 mmHg 有 1.血流动力学监测 （PCWP应≤18mmHg） 2. 正性肌力药物：多巴胺或
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