职业健康检查表-成都体检医院.docVIP

编号20 （职） 职业健康检查表 姓名 性别 年龄 婚否 身份证号码 工号 单位 电话号码 工龄 年 现工种 接害工龄 年 填表日期 类别： 上岗前（ ）在岗期间 （ ） 离岗时（ ） 离岗后医学随访（ ）应急健康检查（ ） 毒害种类和名称： 受检人签名： 用人单位签章： 年 月 日 年 月 日 成都大健康体检医院 一、职业史（由受检本人填写） 起止日期 工作单位 车间 工种 有害因素 防护措施 既往病史 三、急慢性职业病史 病名： 诊断日期： 诊断单位： 是否痊愈：