恩施市居民医保门诊特殊慢性病政策简介.PDF

恩施市居民医保门诊特殊慢性病政策简介 一、基本医疗保险门诊特殊慢性病指的是什么? 答：基本医疗保险门诊特殊慢性病是指符合基本医疗保 险统筹基金支付范围，病情较重，危害性较大，治疗时间长， 费用较高，按照临床医学诊疗规范要求可在门诊实施治疗的 部分疾病。分为一般门诊特殊慢性病（简称门诊特殊慢性病） 和门诊重大疾病 （简称门诊重症）。 二：门诊特殊慢性病病种有哪些？ 答：包括有糖尿病、再生障碍性贫血、高血压（极高危）、 慢性重型肝炎抗病毒治疗、帕金森病、帕金森综合症、系统 性红斑狼疮、类风湿关节炎、恶性肿瘤、慢性肾脏病 （CKD3 期以上）、肝硬化 （失代偿期）、地中海贫血、原发性血小板 减少紫癜、心脏病 （心功能二级以上）、脑血管意外 （伴明 显功能障碍）、肺结核、慢性阻塞性肺疾病、强直性脊柱炎、 系统性硬化症、慢性骨髓炎、脑瘫康复性治疗、重性精神病、 重症肌无力等23 种。 三、门诊重症病种有哪些？ 答：包括有恶性肿瘤门诊放化疗、慢性肾功能衰竭透析 （包括腹膜透析、血液透析、血液滤过）、器官移植术后抗 排异治疗、重性精神病、血友病 （凝血因子治疗）、慢性粒 细胞白血病等6 种。 四、门诊特殊慢性病待遇如何申报？ 答：在恩施州中心医院、民大医院、恩施州优抚医院、 恩施市中心医院等4家确诊的患者可直接到该院医保科填写 《恩施市基本医疗保险特殊慢性病待遇申请表》，同时提供 支持申报疾病诊断相关检验检查报告或病历资料，通过经治 医师签署初步意见后，申请资料交由医院医保科送市医保经 办机构组织评审按规定准入享受待遇。未在上述医院就诊的 患者可持其它具备资格的二级及以上医疗机构诊断证明材 料到恩施市中心医院办理。建档立卡贫困对象中门诊慢性病 患者均可到恩施市中心医院办理。 五、门诊重症待遇如何申报？ 答：患者在恩施州中心医院、民大医院、恩施州优抚医 院、恩施市中心医院、博仁肾病医院接受治疗的，可凭医院 医保科填写 《恩施市门诊重大疾病治疗审批表》及疾病诊断 相关资料 （诊断证明和出院记录）到恩施市医疗保障局实行 备案准入享受待遇。 六、患有两种及以上门诊特殊慢性病如何享受待遇？ 答：同时患多种门诊特殊慢性病按照准入病种中年度限 额最高的病种确定报销限额。同时罹患门诊特殊慢性病和门 诊重症的患者可同时享受待遇，但相关费用不得重复报销。 七、门诊特殊慢性病待遇享受标准是怎样的？ 答：参保居民患基本医保保障范围内23种特殊慢性病 的，其诊疗费用基本医保按照不同病种实行年度定额保障 （定额标准见附表），建档立卡贫困人口年度定额标准相应 提高1000元，门诊特殊慢性病医药费用在年度限额内包干 使用。参保居民患基本医疗保障范围内6种门诊重症疾病的， 其诊疗费用基本医保按照70%予以报销，门诊重症医药费用 在基本医保和大病保险年度封顶线内使用。 八、取得门诊特殊慢性病待遇保障资格后需要年审吗？ 答：慢性重型病毒性肝炎、原发性血小板减少性紫癜、 心脏病、肺结核、慢性骨髓炎、脑瘫康复性治疗等6个病种 需要每三年复审一次 （年满70岁患者除外）；其余对象不需 要进行复审。 九、门诊慢性病患者就诊时须出示什么证件或手续呢？ 答：参保慢性病患者持社保卡在州内慢性病定点医院或 药店就诊和缴费时只需告诉医生或工作人员自己是门诊特 殊慢性病患者，即可享受相应保障待遇。 十、门诊慢性病患者在哪些医院或药店可以就诊或取药？ 答：在州内具备慢性病诊断治疗的一、二、三级医院可 以就诊取药；在州内悬挂有 《XXX县 （市）门诊特殊慢性病 定点药店》标牌的药店可以凭医生处方购药。 十一、门诊慢性病患者可以用限额内费用购买与所患慢性疾 病无关的其他药品吗？ 答：参保患者享受的定额补偿费用应优先保证所患慢性 疾病用药，年度内定额补偿费用确有结余，可用于普通门诊。 十二、门诊慢性病患者在州外也可以享受到特殊慢性病保障 待遇吗？ 答：门诊特殊慢性病定额补偿患者按规定办理异地居 住、备案登记后，在经备案的异地医保定点机构发生的门诊 特殊慢性病医药费用可以回参保地医保经办机构按规定报 销。 附件：恩施市居民基本医疗保险门诊特殊慢性病医疗 费用报销标准 是否需要 参保居民 建档立卡贫困对象 病种分类