2014西安市高新区生育保险待遇申请表.docVIP

PAGE / NUMPAGES 生育高新社表（自） 生育 高新社表（自）020/DY1201 生育保险待遇申请表 编号： 基本情况 参保人姓名 身份证号 性别 联系电话 单位社保工作码 工作单位 生育/就诊时间 医院名称 申请工程 生育医疗 费用补贴 □ 妊娠7个月（含）以上分娩或妊娠不满7个月早产（剖宫产） □ 妊娠7个月（含）以上分娩或妊娠不满7个月早产（阴式产） □ 妊娠3（含）至7个月自然流产或人工终止妊娠 □ 妊娠3个月以下自然流产或人工终止妊娠 计划生育 手术补贴 □ 放置（取出）宫内节育器、皮下埋植（取出） □ 绝育手术 □ 输卵管或输精管复通 生育其他 费用补贴 □ 宫外孕（保守治疗） □ 宫外孕（手术治疗） 特殊情况 □ 男性职工申请 配偶姓名 身份证号 □ 生育并发症 并发症1 并发症2 □ 非定点医疗机构 □ 异地 □ 延期 □ 其他情况 情况简述： 委托办理 非申请人亲自办理须填写以下内容.在此栏填写内容并签名即视为委托授权生效（不委托他人办理者请划“/”）： 本人委托 先生/女士（身份证件号码 ）前往贵中心办理生育保险待遇申请地有关事宜，代办人联系电话为 . 委托人签名 年 月 日 代办人签名 年 月 日 支付方式选择：□ 转账 □ 现金 本人对以上所提供地信息确认无误并已知晓相关情况. 申请人签名 年 月 日 以下由工作人员填写 提供资料 □申请人身份证 （原件及2份复印件） □门诊病历 （报销生育费用可不提供） □住院病历首页及出院记录 （复印原件） □诊断证明 （原件） □汇总费用清单 （原件） □报销票据 （原件） □独生子女证或计划生育证明（原件及复印件） □出生证 （原件及复印件） □转账声明 （转账支付应备） □申请人存折或银行卡 （转账支付应备） □代办人身份证 （委托办理应备） □配偶身份证及结婚证 （男性职工申请应备） □配偶就业情况证明 （男性职工申请应备） □异地定点医疗机构证明 （异地生育应备） □其他材料 （其他特殊情况应备） 社保中心签收人 年 月 日 审核人 年 月 日 复核人 年 月 日 说明：1、申请生育保险待遇需填写此表，一式一份； 2、参保人须亲笔签名，按表中提示准备申请资料，遇特殊情况须提供补充资料，相关材料应加盖出具单位印章； 3、填写人对所填内容地真实性、准确性负责. 西安高新区社会保险基金管理中心2012.01资料个人收集整理，勿做商业用途 相关说明 一、本表供参保人在正常情况下（指在规定地医疗机构、发生地符合规定地费用并在规定地时间内申请地）申请职工生育保险待遇使用.可从网上下载，也可以复印空表，但不得复制. 资料个人收集整理，勿做商业用途 二、表内工程说明 1、计划生育备案地：填写女方办理计划生育报备手续地地点，填写到区县即可，如“西安市莲湖区”、“河南省西平县”等； 资料个人收集整理，勿做商业用途 2、社保工作码：填写本单位社保工作码，可咨询本单位社保专管员； 3、申请工程：按本人实际发生地情况选择表中所列申请工程； 4、特殊情况：有表中所列特殊情况之一者须选择标识，除男性职工申请待遇外.发生其他特殊情况还需另外填写《西安高新区职工生育保险特殊情况申请表》，经社保中心审批同意后，备齐其他申请资料方予处理； 资料个人收集整理，勿做商业用途 6、委托办理：如