危险作业届出书.doc

危険作業届出書 年　月　日　 （宛先）岡崎市長 　（届出者）住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　?　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（電話（　）　　番） 設置者 住所 電話　　　　　 氏名 設置場所 製造所等の別 貯蔵所又は 取扱所の区分 設置の許可年月日 及び許可番号 年　　月　　日　第　　号 設置の完成検査年月日 及び検査番号 年　　月　　日　第　　号 危険物の類、品名（指定 数量）、最大数量 指定数量 の倍数 作業場所 作業期間 作業内容 作業時使用設備 作業請負者住所氏名 その他必要な事項 ※　受　付　欄 ※　経　過　欄 注　 １　届出者が法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。 　２　品名（指定数量）の記載については、当該危険物の指定数量が品名の記載のみでは明確でない場合に（　）内に該当する指定数量を記載すること。 　３　※印欄は、記入しないこと。