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高苑科技大學土木工程系
瀝青實驗室
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土瀝( )第 號
委託單位：交通部公路總局○○工程處○○工務段
施工單位︰○○營造有限公司
樣品種類︰ □樣品來源/□供料廠商︰○○瀝青有限公司
工程名稱︰台17線XXXX工程
取 樣 者︰○○工務段︰○○○ 送 樣 者︰○○工務段︰○○○
○○營造：○○○
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