治验同意书-九州大学医学部.docVIP

院内書式：協力費あり （例）九州大学病院　第○版（作成年月日） 例1（カルテ用?ARO次世代医療センター用?本人用の３枚複写） 例1 受付番号： 同　意　書 九州大学病院長　殿 今般、私（患者）は貴院における『　治　験　課　題　名　』に協力するにあたり、下記について十分に説明を受け、納得した上で治験に参加することを同意します。 記 １　この治験が試験を目的とするものである旨 ２　治験の目的 ３　治験責任医師の氏名、職名及び連絡先 ４　治験の方法 ５　予測される治験薬の効果及び予測される被験者に対する不利益 ６　当該疾患に対する他の治療方法の有無及びその内容 ７　治験に参加する期間 ８　治験の参加を何時でも取りやめることができる旨 ９　治験に参加しないこと、又は参加を取りやめることにより被験者が不利益を受けない旨 10　被験者の秘密が保全されることを条件に、モニタ－、監査担当者及び治験審査委員会が診療録などを閲覧できる旨 11　被験者に係る秘密が保全される旨 12　健康被害が発生した場合における実施医療機関の連絡先 13　健康被害が発生した場合に必要な治療が行われる旨 14　健康被害の補償に関する事項 15　当該治験に係る必要な事項 16　治験審査委員会に関する事項 治験責任（分担）医師 説明日： 平成　　年　　月　　日 説明者： 治験協力者 説明日： 平成　　年　　月　　日 説明