某电厂“11.21”人身伤亡事故处理情况的报告.pdf

贵州乌江水电开发有限责任公司文件 黔乌司 〔2017〕16号 件 签发人：张志强 关于贵州华电毕节热电有限公司 “11.21” 人身伤亡事故处理情况的报告 中国华电集团公司： 2016年11月21 日，贵州华电毕节热电有限公司 （以下简 称毕节公司）一名煤场装载机驾驶员在推卸煤作业过程中，违规 驾驶装载机行驶在煤堆边缘，压垮煤堆引起装载机侧翻，造成装 载机驾驶室严重变形，驾驶员经抢救无效死亡的一起派遣员工人 身伤亡事故。 受集团公司委托，贵州乌江水电开发有限责任公司（以下简 称乌江公司）组成内部事故调查组，按照 《中国华电集团公司电 力生产事故调查规程》 （中国华电安制 〔2014〕264号）规定与 — 1 — “四不放过”原则，对事故进行了全面深入调查分析，形成了内 部事故调查报告 （《贵州华电毕节热电有限公司“11.21”输煤 劳务派遣人员人身伤亡内部事故调查报告》，见附件1）。现将 事故调查处理情况报告如下： 一、基本情况 1.单位概况 毕节公司装机2×150MW循环硫化床超高压供热机组，2006 年11月正式开工建设，两台机组分别于2009年2月、2009年7 月投产。 2.煤场情况 燃煤采用汽车运输，主煤场与主体工程同步建设投运，主煤 场为储煤量1.7万吨的干煤棚和4万吨的露天煤场组成，干煤棚 为燃煤和脱硫石灰石掺配区域。现有装载机5 台、推煤机2 台， 驾驶员10人，实行5班4倒。 3.劳务派遣用工情况 毕节市创鑫贸易有限责任公司为毕节公司长期劳务合作单 位，目前毕节公司使用派遣员工144人，签订了劳务派遣用工合 同，按照正式职工培训标准全部进行了安全培训，分别经使用部 门和安监部门考试合格后上岗。 二、事故经过 — 2 — 2016年11月21 日20 时许，燃管部燃运五班接班，班长付 某某接班后安排装载机驾驶员沈某某配合煤检员曾某某进行来 煤验收，并进行现场燃煤掺配作业。23时28分许，曾某某指挥 沈某某到达煤堆顶部进行现场燃煤堆平整作业。23 时31分许， 沈某某在煤堆顶部倒车过程中煤堆边缘垮塌，装载机从煤堆上发 生滑落侧向翻滚至零米。曾某某立即跑向值班室找人救援。在距 离事故地点约5米外，负责掺配煤的驾驶员杨某某发现事故后， 立即停止作业下车，跑向值班室找人救援并向燃料管理部负责人 孙某某进行事故报告，大约2分钟后，当班人员8人及附近门卫 保安等参与救援。孙某某接到杨洪的电话后，立即拨打120急救 中心进行呼救，随后奔赴事故现场。23时44分许，沈某某从驾 驶室被救出，在场人员立即进行心肺复苏急救。23 时54分许， 120急救车到场并立即进行现场急救，随即送往毕节市第一人民 医院进行抢救。2016年11月22 日00 时12分许，毕节市第一 人民医院告知随行人员，沈润平因伤势过重经抢救无效死亡。 三、原因分析 （一）直接原因 沈某某在驾驶装载机进行堆取煤的作业过程中，安全意识不 强，麻痹大意，盲目驾驶装载机进入危险区域，作业时离煤堆边 缘安全距离低于 《电力安全工作规程 （热力和机械部分）》中第 10.5.17条 “在煤堆上作业时，应注意煤堆有无坍塌的可能，推 — 3 — 煤机和煤堆边缘应保持1.5米以上的距离，以防推煤机翻倒”和 第10.5.6条 “堆取煤时，应随时注意保持煤堆有一定的边坡， 避免形成陡坡 （不宜超过60°），以防坍塌伤人”规定，引起煤 堆垮塌，导致装载机侧翻，是造成事故的直接原因。 （二）间接原因 1.毕节公司未严格落实企业的安全生产主体责任，未完善相 关安全生产规章制度和操作规程，特别是《电力安全工作规程》、 《二十五项反措》等安全规定未写入公司相关规章制度与作业规 程中，现场安全生产规章制度与作业规程可操作性不强，作业环 境本质安全未落到实处。 2.毕节公司安全教育针对性不强、培训不到位，未及时向从 业人员培训和告知作业场所和工作岗位存在的危险因素，工人的 安全意识