重症患者的营养支持：-滋养型喂养vs早期足量.pptVIP

我爱肠内营养 我爱ICU * * * * * * * * * * 重症患者的营养支持治疗： 滋养型喂养vs早期足量 提纲 一、重症患者的能量和蛋白目标 二、研究证据：足量喂养vs 滋养喂养 三、以指南为依据的喂养方案 （2016年1月发布） 2016 美国成人重症营养指南 美国重症医学会 美国肠外肠内营养学会 联合发布 1 （2017年1月发布） 2 3 近期和重症营养相关的三项重要指南 2016 脓毒症与脓毒性休克 国际指南 美国重症医学会 欧洲重症医学会 国际拯救脓毒症组织 2017 欧洲重症患者 早期肠内营养实践指南 欧洲重症医学会 （2017年2月发布） （2016年1月发布） 2016 美国成人重症营养指南 营养筛查与评估 能量与蛋白质需求 早期营养途径：EN/PN 耐受性监测 营养制剂选择 特殊疾病的营养支持治疗 （2017年1月发布） 指南概要 2016 脓毒症与脓毒性休克 国际指南 早期营养途径（EN/PN） 肠内营养给予量 GRV与幽门后喂养 药理营养素 2017 欧洲重症患者 早期肠内营养实践指南 早期EN对比早期PN 早期EN对比延迟EN 不同疾病/病理状态下早期EN （2017年2月发布） （2016年1月发布） 2016 美国成人重症营养指南 24-48小时内启动 早期肠内营养 1 （2017年1月发布） 2 3 近期三项重要指南：更加推荐早期EN 2016 脓毒症与脓毒性休克 国际指南 24-48小时内启动 早期肠内营养 2017 欧洲重症患者 早期肠内营养实践指南 24-48小时内启动 早期肠内营养 （2017年2月发布） 2016 美国成人重症营养指南 在严重全身性感染或感染性休克的急性期，无论营养风险程度如何，我们不建议给予TPN、或在早期EN的同时添加补充性PN； 对于上消化道大手术且不能接受EN的患者，仅在预计需要PN治疗7天以上时才给予PN; 1 2 3 欧、美指南达成一致：PN要晚给！ 反对早期PN、或早期联合PN 2016 脓毒症与脓毒性休克 国际指南 对于脓毒症和脓毒性休克患者，在能够接受EN情况下，反对早期单独PN或者早期联合PN。 如果不耐受早期EN，推荐在最初7天内静脉注射葡萄糖，或者联合可耐受的肠内营养。 2017 欧洲重症患者 早期肠内营养实践指南 对于成人危重症患者，建议早期使用EN，而不是早期PN或者延迟EN 。 欧美指南达成一致：PN要晚给！ G1 G2 G3 对于低营养风险（如：NRS-2002≤3或NUTRIC评分≤5）、不适宜早期肠内营养、且入ICU 7天仍不能保证经口摄食量的患者: 7天后给予PN支持。 根据专家共识，确定存在高营养风险（如：NRS-2002≥5或NUTRIC评分 ≥6）或严重营养不良的患者，如果EN不可行，我们建议入ICU后尽早开始PN。 无论低或高营养风险患者，接受肠内营养7-10天，如果经EN摄入能量与蛋白质量仍不足目标的60%，我们推荐应考虑给予补充型PN。在开始EN7天内给予补充型PN，不仅不能改善预后，甚至可能有害。 2016 美国成人重症营养指南 根据专家共识，对于上消化道大手术且不能接受EN的患者，仅在预计需要PN治疗7天以上时才给予PN; 除非患者存在高营养风险，否则PN不应在术后立即开始，而应延迟至5-7天后开始。 O5 O5 热卡需要量 A3a 如果有条件且不影响测量准确性的因素时，建议应用间接能量测定 (间接测热法，indirect calorimetry，IC) 确定能量需求。 A3b 根据专家共识，当没有IC时，我们建议使用已发表的预测公式或基于体重的简化公式(25–30 kcal/kg/ day)确定能量需求。 2016美国重症营养指南（SCCM ASPEN联合发布） 也可采用呼吸机VCO2（二氧化碳产量） 法：VCO2*8.19 = TEE （kcal/天） 增加补充量 可达2.5g/kg 1.5-2.0 g/kg 1.2-2.0 g/kg 按照 15-30 g／每升 渗液丢失量 额外补充 重症患者 烧伤患者 血液透析或者CRRT 蛋白需要量 腹腔开放患者 2016美国重症营养指南（SCCM ASPEN联合发布） 高营养风险患者（如：NRS-2002 ≥ 5 或不考虑IL-6情况下NUTRIC评分≥ 5） 或严重营养不良患者： 1、只要能耐受，应在24–48小时内尽快使肠内营养达到目标量，同时注意监测再喂养综合征。 2、为了让患者在住院第一周内从肠内营养获益，应努力争取于48–72小时内，通过肠内营养提供80%蛋白质与能量目标量。 C3 足量喂养:争取48-72小时EN达