第三（二）类医疗器械经营许可（备案）服务指南.docVIP

第三（二）类医疗器械经营许可(备案 )服务指南 1)申请表： 自动生成（填写时内容要全，无内容的填“无”，不能空着）??? ? 2)经营范围、方式的说明 ??? **********医疗器械有限公司 医疗器械经营范围明细表 经营产品名称 产品类代号（2002版） 产品类代号（2017版） 管理类别 二类或三类 经营方式 零售企业经营范围限仅于消费者能够说明书要求自行使用的医疗器械产品? ? 3）主要岗位人员一览表 主要岗位人员一览表 类 ????别 姓 ?名 身 份 证 号 毕 业 学 校 所学专业 及学历 技术职称 从事本工作年限 备 ??注 法定代表人 企业负责人 质量负责人 其他岗位人员 验收 复核 库管 售后 不良反应监测 ?经营 注：企业负责人不能兼任质量负责人 4）：人员及场地表格 法定代表人个人简历? ? 姓 ?名 性 ?别 身份证号 联系电话 工作经历 起止时间 工作单位 职务/岗位 年 ?月至 ?年??月 年??月至???年??月 年??月至????年??月 年??月至????年??月 年??月至????年??月 注：简历后附本人的身份证复印件。 ? ? ? ??企业负责人个人简历? ? 姓 ?名 性 ?别 身份证号 联系电话 工作经历 起止时间 工作单位 职务/岗位 年???月至???年??月 年??月至???年??月 年??月至????年??月 年??月至????年??月 年??月至????年??月 ? 注：简历后附本人的身份证、学历证明复印件。 ? ? ? 质量管理人员个人简历? ? 姓 ?名 性 ?别 职务/岗位 学 ?历 专 ?业 职 ?称 身份证号 联系电话 工作经历 起止时间 工作单位 职务/岗位 年???月至???年??月 年??月至???年??月 年??月至????年??月 年??月至????年??月 年??月至????年??月 ? 注：按实际的质量管理人数及人员（包括质量管理人）情况填报，简历后附本人的身份证、学历或职称证明复印件。 ? ? ? ? 售后服务人员个人简历? ? 姓 ?名 性 ?别 职务/岗位 学 ?历 专 ?业 职 ?称 身份证号 联系电话 工作经历 起止时间 工作单位 职务/岗位 年???月至???年??月 年??月至???年??月 年??月至????年??月 年??月至????年??月 年??月至????年??月 注：按实际的技术人数及人员(包括维修和售后人员)情况填报，简历后附本人的身份证、学历、职称或培训合格证明复印件。 ? ? 注册地址： 仓库地址： 两地距离： 注：1、用微机制图；2、注明方向；3、标明注册地址与仓库地址所在市（县）、街（路）、门牌号码，没有门牌号码的，尽量准确标明所在位置；4、本图显示的地理位置应与申请材料中的文字表述一致。 ? ? 经营场所面积： 注册地址： ? 注： 1、用微机制图；2、注明方向，标明注册地址；3、将面积标示在图中间；4、应标明经营场所具体位置，按经营场所的实际几何形状、布置情况制图；5、经营场所应有展台、展柜等设施；6、本图显示的面积应与申请材料中的文字表述一致。 ? ? ? ? ? 仓库面积： 仓库地址： ? 注： 1、用微机制图；2、注明方向；3、按仓库的实际几何形状、布置分区情况制图；4、布置分区情况，并标示各分区面积，至少应绘出合格（绿）、不合格（红）、待验（黄）、退货区（黄）、发货区（绿），并标明分区颜色；5、本图显示的面积应与申请材料中的文字表述一致。 ? 附表二： 主要设施设备一览表 ? 编 号 名 ?称 生 产 厂 家 规 格 型 号 安装位置 用 途 状 态 1 2 3 4 5 6 7 法定代表人签字： 授权委托书 ? 委托人（单位）： ?????????????联系电话： ????????????????????????????? 被委托人： ??????????????????单位职务： 身份证号码 ??????????????????联系电话： ?????????????????????? ????兹委托???????到石家庄市行政审批局办理第二类医疗器械经营备案有关事宜。 授权范围： ????□1.代为提交申请材料、更正、补正、补充材料的权利。 ????□2.接受行政机关依法告知的权利。 ????□3．代理申请人行政许可行政中的陈述和申辩的权利。 ????□4.签收行政许可证件或不予行政许可决定的权利。 ????□5.其他权利。 ????委托期限自　　年　 月　 日至　　年　 月　 日。 ? ? ? ????????????????? ?委托人（法定代表人）签名（盖章）： ?????????????????????????????????? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?