江西公共场所卫生许可申请表.doc

PAGE PAGE 1 附表1 受理编号： 受理日期： 年 月 日 江西省公共场所卫生许可申请表 申请项目： 办证□ 延续□ 变更□ 补证□ 申请单位（公章）： 江西省卫生健康委员会制 填写说明 1.请如实填写申请材料，提供的相关材料真实有效； 2.填写时要用钢笔、水笔或打印，文字要简练、清楚，字迹清晰，涂改处应签名加盖手印，空格处填写“无”； 3.提交的材料应按顺序装订成册，并逐页加盖公章。 申请单位 统一社会信用代码 法人代表 联系电话 法人代表身份证明、号码 单位负责人 单位负责人身份证明、号码 联系电话 单位地址 （注册地址） 经营场所地址 从业职工人数 原卫生许可证号 场所建筑面积㎡ 集中空调通风系统 申请许可项目（在申请项目后□打√）： 1、宾馆□、酒店□、旅店￡、旅馆￡、招待所□、度假村□； 2、沐浴场所□、美发场所□、生活美容场所□； 3、影剧院￡、录像厅（室）□、游艺厅（室）□、舞厅□、音乐厅□； 4、游泳场所□； 5、展览馆￡、博物馆□、美术馆□、图书馆□； 6、商场（店）□、 书店□； 7、候车（船）室□。 卫生制度（在制度项目后□打√）： 1、顾客用品用具卫生制度□：清洗制度□、消毒制度□、领用更换登记制度□、索证验收制度□； 2、从业人员卫生制度□：健康教育制度□、个人卫生制度□、培训考核制度□、岗位制度□； 3、卫生管理档案制度□； 4、集中空调通风系统卫生管理制度□； 5、公共场所传染病防治与危害健康事故应急预案或方案□； 6、二次供水设施卫生管理制度□； 7、卫生设施、设备维护制度□； 8、禁烟制度□。 卫生设施（在设施项目后□打√）： 1、公共用品用具专用清洗、消毒等设施□； 2、公共用品用具专用保洁、储藏等设施□； 3、预防控制控制蚊、蝇、蟑螂、鼠和其他病媒生物的设施□； 4、废弃物存放专用设施□； 5、设置醒目的禁止吸烟警语和标志□； 6、公共卫生间￡； 7、机械通风设施□； 8、卫生检测设施□。 申报材料（由受理部门核对材料并在相应项目后□打√）： （一）首次许可： 1、卫生许可证申请表□； 2、卫生许可告知承诺书□； 3、法定代表人或者负责人身份证明复印件□；委托代理人办理的提供委托代理书（法定代表人或者负责人）和经办人身份证明复印件□； 4、公共场所地址平面图和卫生设施平面布局图（或现场环境照片），公共场所地址方位示意图由许可受理人员补充□； 5、检验机构出具的空气、微小气候、水质、采光、照明、噪声、顾客用品用具卫生检测或评价报告□；集中空调通风系统卫生检测或评价报告；（首次许可的，以上两份检测报告可在现场复核时提供，卫生许可审批部门事后补录） 6.公共场所卫生管理制度□。 （二）延续 1.卫生许可申请表□；2.原卫生许可证原件□； 3、法定代表人或者负责人身份证明复印件□；委托代理人办理的提供委托代理书（法定代表人或者负责人）和经办人身份证明复印件□； 4.公共场所卫生检测或者评价报告（有资质的卫生检测机构3个月内出具的公共场所卫生检测报告或评价报告，其中游泳场所水质、天然温泉沐浴场所水质卫生检测报告为1个月内出具）。 （三）变更 1.卫生许可申请表□；2.原卫生许可证原件□； 3、法定代表人或者负责人身份证明复印件□；委托代理人办理的提供委托代理书（法定代表人或者负责人）和经办人身份证明复印件□； 4.关于变更内容的证明材料□。 （四）补证 1.公共场所卫生许可申请表□;2.法定代表人或者负责人身份证明复印件□；委托代理人办理的提供委托代理书（法定代表人或负责人）和经办人身份证明复印件□； 3.遗失公共场所卫生许可证书面说明(加盖公共场所印章，原件遗失的)□，或者提供原卫生许可证原件（原件破损的）□。 申请变更经营项目： 变更前经营项目 变更后经营项目 申请变更理由： 申报资料审查意见（由受理人员核对材料并在相应项目后□打√）： 1.材料齐全，填写完整，准予许可￡。 2.材料不齐全，已一次性告知补齐□。 3.不属于许可范围□。 卫生许可审批受理人员（签名）： 年 月 日 卫生许可审批部门审核意见： 单位名称： 2.法定代表人： 3.单位地址： 4.经营场所地址： 5.许可项目： 6.经营方式： 7.许可证号： 发证日期：年月日 使用年限： 年 月 日至 年 月 日 经办人： 科室负责人： 单位负责人： 年 月 日（公章） 附表2 公共场所卫生许可告知承诺书 依据江西省卫生健康委员会《关于深化公共场所卫生监督“放管服”改革的通知》（赣卫监督发〔20