2013acg急性胰腺炎治疗指南解读.ppt

诊断 以下3条符合2条： 与疾病相一致的腹痛 血清淀粉酶和/或脂肪酶升高>3倍上限 典型的影像学特征 胰腺增强CT和/或MRI应用于诊断不清或入院48-72h后临床未改善的患者 病因 所有病人均应行腹部超声检查 无胆囊结石或大量饮酒史时，TG>1000mg/L(11.3mmol/L)应考虑为病因 >40岁者胰腺肿瘤应视为导致胰腺炎的可能病因 初始评估及危险分层 ACG 2006 MAP 无器官功能衰竭 无局部并发症 SAP 局部并发症 和/或 器官功能衰竭 ACG 2013 MAP 无器官功能衰竭 无局部并发症 MSAP 局部并发症 和/或 一过性器官功能衰竭（<48h） SAP 持续性器官功能衰竭（>48h） GIB>500ml/d SBP≤90mmHg PaO2 ≤ 60% Cr≥2mg/dl 持续性器官功能衰竭由改良Marshall评分确定： 0 1 2 3 4 呼吸 PaO2/FiO2 >400 301-400 201-300 101-200 <101 循环 SBP/mmHg >90 <90（补液可纠正） <90（补液不可纠正） <90（pH<7.3） <90（pH<7.2） 肾脏 Cr/mmol/L <134 134-169 170-310 311-439 >439 ≥2分提示器官功能衰竭 严重程度预测 各种评分系统价值有限 缺乏实用或准确的试验室指标 CT及MRI早期也无法判断AP的严重程度 评估早期液体丢失、低血容量性休克及器官功能障碍的症状是重要的 与其依赖评分系统，医生应更关注使疾病严重化的内在危险因素 与初始风险评估严重度相关的临床指标 试验室检查 BUN>7.14或BUN升高 HCT>44%或HCT升高 Cr升高 影像学检查 胸腔积液 肺浸润 多处或广泛的胰腺外液体积聚 病人的特征 年龄>55 BMI>30kg/m2 精神状态改变 合并症 SIRS P>90次/分 R>20次/分或PaCO2>32mmHg T>38℃或<36℃ WBC>12000/uL或<4000/uL或不成熟细胞>10% 初始治疗 ACG 2006 支持治疗的关键是防止低氧血症和保证充分补液 ACG 2013 早期强化静脉水化(250-500ml/h等渗晶体液)，除非合并心血管或肾脏疾病，最初的12-24h内获益最大（Ab） 首选乳酸林格液（Bb） 最初6h及24-48h内，应对所需液体量反复评估，补液的目标是降低病人血清BUN水平（Ac） ERCP的作用 AP合并急性胆管炎者应在入院24h内行ERCP(Ab) 多数无进行性胆管梗阻的胆源性胰腺炎者无需行ERCP(Ac) 无胆管炎或黄疸表现，高度怀疑胆总管结石的病人，应选择MRCP或EUS检查(Bc) 放置胰管内支架和术后直肠给药（NSAIDs）可降低ERCP术后严重胰腺炎高危病人的发病风险(Bb) 2013 上海 对于胆源性AP患者，如果符合重症指标，和（或）有胆管炎、黄疸、胆总管扩张，或最初判断为MAP但在治疗中病情恶化者，应行鼻胆管引流或EST 抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂 2006ACG：对次全或全胰腺坏死的患者，PPI可减少十二指肠溃疡的发生 2013ACG：未提及 2013 上海： 生长抑素及其类似物可以通过直接抑制胰腺外分泌而发挥作用 H2拮抗剂或PPI可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，还可预防应激性溃疡的发生 蛋白酶抑制剂（乌司他丁、加贝酯）能广泛抑制AP发展有关酶类的释放和活性，……，主张早期足量应用 营养支持 2006ACG 2013ACG 2013上海 MAP 一般于住院3-7日内可恢复进食 先接受清淡或流质饮食 一旦恶心、呕吐症状消失、腹痛缓解，应立即经口饮食（Bb） 早期予低脂固体饮食和无渣流质饮食同样安全（Bb） 只需短期禁食 SAP 对于需要营养支持的患者，推荐肠内营养而非全肠外营养 鼻胃管/鼻空肠管 推荐肠内营养以预防感染性并发症的发生，除非肠内营养通路无法建立、病人不能耐受肠内营养、肠内营养不能满足病人营养需求，否则应尽量避免肠外营养支持（Aa） 经鼻胃管营养支持和经鼻空肠管在疗效和安全性方面均相当（Ab） MSAP和SAP患者常先施行肠外营养，待胃肠动力能耐受时及早（<48h）加用肠内营养 最常用的途径是放置空肠营养管 “ ” * * * The authors think feel that rather than calculate a Marshal score, relying on the older Atlanta definitions would be as useful. * * 24h内SIRS的出现对预测器官功能衰竭和死亡有较高的敏感性，但特异性仅为41%，持续性SIRS更重要。 * Despite doz