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事案故例学习材料 “一厂出事故、万厂受教育，一地有隐患，全国受警示”
?? 事故经过：2014年3月23日，云南省玉溪市玉昆钢铁集团有限公司高速线材厂员工在处理加热炉煤气阀站盲板阀故障时，发生煤气中毒事故，并且施救不当，造成2人死亡、17人受伤。???????????????????????????????????????????????????????????????
??? 事故原因分析：???????????????????????????????????????????????????????????????
??? 一是制度不健全。在复产引煤气时没有制定方案，缺少煤气作业的审批和确认等制度及安全操作规程。???????????????????????????????????????????????????????????????
??? 二是违规操作。在线调节阀开启状态下启动盲板阀，造成盲板阀开启过程中受压过大，电机烧坏，致使煤气泄漏。???????????????????????????????????????????????????????????????
??? 三是违章指挥。该厂厂长在不佩戴任何防护装备的情况下处理现场故障，致使其中毒倒下，导致伤亡事故发生。???????????????????????????????????????????????????????????????
??? 四是防护装备配备不到位且维护不善。现场仅有的两台空气呼吸器在救援使用时不到两分钟便失效。???????????????????????????????????????????????????????????????
??? 五是盲目施救。在未佩戴防护装备的情况下多人多次进行施救，导致事故扩大。 汲取教训：???????????????????????????????????????????????????????????????
??? 煤气作业属于冶金企业四类危险作业控制重点之一，煤气盲板阀操作属带煤气作业，必须严格落实技防、物防、人防措施，任何时候都不得有一丝懈怠。???????????????????????????????????????????????????????????????
??? 公司相关规定：???????????????????????????????????????????????????????????????
??? 1、公司《煤气安全管理实施细则》、《煤气控制程序》要求对煤气盲板阀作业必须按照非常规作业管理要求进行审批管理。???????????????????????????????????????????????????????????????
??? 2、煤气盲板阀组等关键设施要明确检查项目、检查内容、检查标准、检查周期及责任人，定期做好润换维护。???????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
??? 3、盲板阀组操作必须办理《停煤气及盲板作业安全防护确认单》，其中对检测防护器材、工器具技术规范、安全距离、风向及人员站位、作业人数控制、操作标准化、确认及监护提出15条具体防护措施。???????????????????????????????????????????????????????????????
??? 国家相关规范要求：???????????????????????????????????????????????????????????????
??? 安监总管四〔2010〕125号《关于印发进一步加强冶金企业煤气安全技术管理有关规定的通知》，用单一闸阀隔断必须在其后堵盲板或加水封，并宜改造为电动蝶阀加眼睛阀或插板阀。???????????????????????????????????????????????????????????????
??? gb6222-2005《工业企业煤气安全规程》10.2.5带煤气作业或在煤气设备设施上动火，应有作业方案和安全措施，并应安全主管部门的书面批准。???????????????????????????????????????????????????????????????
??? gb6222-2005《工业企业煤气安规全程》10.2.6带煤气作业如带煤气抽堵盲板、带煤气接管、高炉换探尺等作业时，应有煤气防护站人员现场监护；操作人员应佩戴呼吸器或通风式防毒面具；与工作无关人员应离开作业点40m以外。???????
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