膜性肾病精编PPT课件.pptVIP

据统计，用包含5个肾小球的标本来判断全部肾小球的病变状态，其准确率仅为65%，而用包含15个肾小球的标本来推断全部肾小球的病变，其准确率可达95%，因此光镜检查标本应超过10个肾小球为好。 特发性膜性肾病治疗策略 对症治疗 并发症治疗　 　 分级治疗原则 　 免疫抑制剂治疗 IMN患者危险分级及治疗原则 低度危险患者：肾功能正常，6个月内蛋白尿＜4g/24h 治疗：ACEI, ARB 随访：肾功能、血压、蛋白尿、评估危险度 中度危险患者：肾功能正常，6个月内蛋白尿〉4g/24h但＜8g/24h 治疗：激素+ 细胞毒药物或CsA 高度危险患者：肾功能不全（SCr＞265.2 umol/L）或肾萎缩，蛋白尿＞8g/24h 治疗：一般不应用免疫抑制剂治疗，非透析疗法 特发性膜性肾病治疗策略 对症治疗 并发症治疗　 　 分级治疗原则 　 免疫抑制剂治疗 2012 KDIGO指南 初始治疗 推荐初始治疗采用隔月交替的静脉/口服糖皮质激素和口服烷化剂，疗程6个月（1B）。 建议选择环磷酰胺，而非苯丁酸氮芥作为初始治疗（2B）。 推荐初始方案治疗6个月后，再予评价是否缓解，除非期间出现肾功能恶化（1C） 持续（非周期性）使用烷化剂可能同样有效，但出现毒副作用的风险增加，尤其使用超过6个月时 替代治疗 对符合初始治疗标准，但不愿接受糖皮质激素/烷化剂周期治疗方案或存在禁忌的病人使用环孢素A或他克莫司至少6个月（1C）。 建议6个月治疗后仍未达到部分或完全缓解者，停止使用CNIs（2C）。 若达到完全或部分缓解，且没有CNI相关肾毒性发生，建议4 ～8 周内将CNI的剂量减至初始剂量的5 0 % ，全疗程至少12个月（2C）。 2012 KDIGO指南 不推荐作为初始方案 不推荐单独使用皮质激素治疗（1 B ）； 不建议单独使用吗替麦考酚酯（M M F ）治疗（2 C ）； 不建议使用利妥昔单抗作为初始治疗（2 D ）； 不建议使用促肾上腺皮质激素（ACTH）作为初始治疗（2C） 治疗无效 对以烷化剂为基础治疗无效的初始IMN，给予CNI治疗（2C） 对以CNI为基础治疗无效的初始IMN，给予烷化剂治疗（2C） 高缓解率，且起效快速 低复发率 减少激素用量或无激素治疗 高治疗耐受性，副作用发生率低 长期的肾保护作用 理想的肾病综合征免疫抑制方案 CD4 B7 CD28 CD40 CD40L MHC II TCR Calcineurin MAP kinases IL-2 IL-2 R Target of rapmycin (TOR) IL-15, IL-7, IL-9 et al. Cyclin/CDK M G2 G1 S de novo nucleotide synthesis GC GC T cell GC-R NF-?B CTX Aza MMF LEF Rituximab Sirolimus anti-IL-2R 舒莱、赛尼哌 CsA FK506 OKT3 anti-CD40 anti-CD40L FTY720 诱导归巢 免疫抑制剂的作用靶点 I?Ba 治疗方案 肾功能正常、伴有肾病综合征或尿蛋白大于3.5g/d的原发性MN： 激素联合细胞毒药物可增加蛋白尿的缓解和肾存活率。 标准剂量的激素治疗，加用环磷酰胺，也可考虑加用CsA,对于激素抵抗或不能耐受激素和（或）细胞毒药物的原发性MN患者，他克莫司可能会有效 治疗方案 伴有肾功能损害的原发性MN患者： 标准剂量及疗程的激素联合CTX，如果患者能耐受甲泼尼龙冲击治疗，可考虑甲泼尼龙冲击后口服泼尼松维持并联合CTX积极治疗。对于治疗无效或抵抗，可考虑激素联合环孢素A治疗，但当GFR小于40ml/l禁用环孢素。 在积极考虑免疫抑制剂联合治疗以最大限度地保护患者的肾功能、延缓病情进展时，应全面评价患者的整体病情和全身状况，综合考虑治疗风险-效益关系。 激素的使用方法 激素的应用原则“首始量足，减量要慢，维持要长” 泼尼松1mg/（kg.d)足量治疗8周后，每1-2周减原剂量的5%-10%或5-10mg，以最小有效剂量10-15mg维持至少6-12个月甚至更长时间，总疗程1至1年半，甚至2年。 为了方便，可每周减少泼尼松5mg，减量至0.5mg/(kg.d)时停止减量，用此剂量2-3个月，以后再缓慢减量，通常是每2周减少5mg或更慢，减量至泼尼松0.25mg(kg.d)维持1-2年。 CTX使用方法 其作用机制为与DNA发生交叉联结，抑制DNA的合成，也可干扰RNA的功能，属细胞周期非特异性药物。繁殖旺盛细胞对本药特别敏感，能较快杀