课件：安全管理与不良事报告.ppt

改变护理管理理念 处理原则： 对事，不对人。 人谁无过？过而能改，善莫大焉。 没有人愿意故意犯错。 绝大多数差错产生的根本原因是潜伏在医疗机构的组织结构与系统过程中的患者安全“隐患”。 先从流程与系统层面寻找问题、解决问题、预防问题再次发生。 重视每一件小事，透过小事预防大问题。 不良事件---警示作用 从教训中吸取经验，及时发现事故隐患或危险状况，提醒医务人员在工作中注意防范，减少同类不良事件的再次发生率。 不良事件报告在医疗质量管理中的作用 流程再造 警示作用 发现隐患 加强沟通 信息共享 质 量 管 理 报 告 作 用 不良事件报告在医疗质量管理中的作用 持续医疗质量改进，抓好2018年度重点工作医疗缺陷管理 医疗质量和安全文化是医院发展之本 是提升医疗质量和保证患者安全的基础和灵魂 把医疗不良事件报告的制度管理提升到文化管理的层次 使医院每一个员工在正确的质量和安全观念支配下， 高度自觉地按照制度准则规范自己的行为 放弃拒绝承认错误、惩罚失败者隐匿差错的保守和苛责文化 注重有效沟通， 鼓励不良事件的报告， 分享经验教训， 从错误中学习， 进而促进系统的改进， 避免差错的重复出现。 谢谢大家 欢迎共同探讨！ 携手共创美好明天！ THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 * 若没有造成一定后果，科室可能不会报告或者仅仅口头报告，没有系统的跟进记录，使其他人员不知道该如何应对、避免此类事件 构建良性安全文化 ——用系统观看待不良事件 医疗机构的安全性问题 传统观点：病人花钱到医院看病，医生就应该将病治好，不能出问题。 现代观点：在高危技术时代，异常事件是绝大多数活动中固有的甚至在某些情绪中是不可避免的。 构建良性安全文化 ——用系统观看待不良事件 犯了错误的人是否该受罚 传统观念：卫生行业的人不应该犯错误，犯了错误就是可耻的，犯错误的人应该受到处罚。 现代观念：批评和责备个人对整个系统的改进没有任何积极作用，错误会此起彼伏，不利于同样错误的预防。 医务人员能不能犯错误的问题 传统观念：医务人员是不应该犯错误的，也是不允许犯错误的 现代观念：人都是有缺点的，是人就会犯错误的，不论他们受到多么好的训练，他们都会犯错误，医务人员也不例外。 病人安全是否就是提醒人们更加小心的问题 传统观念：病人安全就是提醒人们更加小心。 现代观念：医务人员是世界上最小心的人，在95%的情况下错误不是因为不小心或不够注意而发生的，而是系统本身存在的问题。 构建良性安全文化 ——用系统观看待不良事件 医疗安全反思 “错误的原因主要在于系统的问题 而非人的非正常行为。” “人们犯错误在所难免，意料之中， 即使是在最理想的组织里。” 美国医学研究所1999年11月发表 著名的报告：“错误人人皆有—— 构建一个更安全的保健系统” 孰能无错 创建更加安全的医疗卫生保健系统 构建良性安全文化 ——用系统观看待不良事件 由于医疗服务复杂性，多种因素影响医疗差错的发生率，即有人为因素，又有系统因素。因此，当出现医疗不良事件时，必须综合考虑这两方面因素，运用个人观、系统观两种方法对医疗不良事件进行分析和处理。 构建良性安全文化 ——用系统观看待不良事件 人 仪器、设备 环境 工作流程、管理体系 不良事件 不良事件的发生是复杂多因素作用的结果 构建良性安全文化 ——用系统观看待不良事件 事故的发生是多重错误或疏漏接连发生的结果 构建良性安全文化 ——用系统观看待不良事件 重大伤害事件仅为冰山一角 潜在10-30件