中医病历模板精编版.docVIP

……………………………………………………………医药资料推荐………………………………………………… PAGE PAGE 1 中医（中西医）内科病历书写范例 姓名:胡××??? 性别:男??? 病案号:29321年龄:45岁??? 婚况：已婚? 职业：工人出生地：北京民族：汉??? 国籍：中国家庭住址：××区××街2号??? 邮政编码：100700? 入院时间:1989年3月21日15时30分? 病史采集时间：1989年3月21日16时? 病史陈述者：患者本人? 可靠程度：可靠? 发病节气：春分后1天问诊:? 主诉：发热、恶寒、咳嗽2天，右胸掣痛半天。? 现病史：1989年3月17日，因外出衣着不慎而始感头痛，连及巅顶，鼻塞声重，时流清涕，微有咳嗽，恶寒发热，无汗。自以为是“感冒”而服“去痛片”未效，但仍坚持工作。次日病情加重，头痛连及项背，周身酸楚无力，下午3时，突然发热、寒战，咳嗽顿作，痰粘而黄，涕浊，不欲饮食，便秘溲黄，遂到×院急诊。 ? 急查：T38℃，WBC：28900/mm3（2.8×1010/L)，N：97%，L：3%，胸片示右中肺大片阴影，考虑为右中肺大叶性肺炎征象。急诊收入我病区。? 既往史：平素身体尚可，未患过肺结核及肺炎，未患过肝炎，去年查肝功无异常；1987年患过“急性胃肠炎”，经治而愈；无心脏、肾脏、血液、内分泌及神经系统疾病，亦无外伤史。? 个人史：出生于北京，曾去过广东、东北、苏杭等地，住地无潮湿之弊，条件尚可。喜食辛辣，吸烟十余年，10支/日，少量饮酒。? 婚育史：25岁结婚，配偶有咳喘咯血史多年，有一男一女，身体尚健。? 过敏史：否认过敏史。? 家族史：母亲年过七旬，尚健。父因“脑出血”于1980年去世。望、闻、切诊：? 神色形态：神识清，精神不振，表情痛苦，面色略红，双目有神，形体消瘦，倦卧于床。? 声息气味：语声重浊，气粗而不喘，时有咳嗽，咳声较响，无异常气味闻及。? 皮肤毛发：毛发稀疏，间有苍白，尚有光泽；皮肤润泽，肤色无异常，无斑疹。? 舌象：舌苔黄微腻略滑，舌质红而无瘀点，舌体大小适中无齿痕，活动自如，舌底脉络色红，未见迂曲。? 脉象：六脉弦滑略数，右寸浮，左尺细。? 头面五官颈项：头颅大小形态正常，目窠微陷，白睛不黄，红丝隐隐，鼻翼微有煽动，耳轮红润不枯，无耳瘘及生疮，牙齿黄垢，排列不齐，左右下磨牙各有一枚缺如，无龋齿及齿衄，亦无齿瓣。咽部色泽红润，未见乳蛾。项部对称，活动灵活，无青筋暴露，无瘿瘤瘰疬。? 胸腹：胸部扁平，虚里搏动应手，腹软无癥瘕痞块，无青筋暴露。? 腰背四肢爪甲：脊柱四肢无畸形、不肿，爪甲润泽。? 前后二阴及排泄物：无***肿大，无脱肛及痔瘘。大便黄而干，小便黄少，涕黄浊量不多，痰黄稠与暗红色交混，量多无腥臭，无脓样痰。体格检查：? T：38℃?? P：92次/分?? R：26次/分?? BP：17.3/12kPa?? 神志清楚，营养中等，发育尚可，查体合格，全身浅表淋巴结不肿大，无皮下结节，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射存在，心界正常，心率92次/分、律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。右肺呼吸音低，中部语音传导增强，可闻及中小水泡音，左肺呼吸音略粗，腹部平坦，柔软无压痛，肝脾未触及，肾区无叩击痛，神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出。?实验室检查：?? 血常规：RBC：450万/mm3(4.5×1012/L)? ?Hb：14g%? ?WBC：29800/mm(2.98×1010/L)?? N：97%?L3%?? 尿常规：正常?? 大便常规：正常?? 胸部正位片：右中部大片阴影，考虑为右中肺大叶性肺炎征象。?四诊摘要：?? 患者陈××，中年男性，素体虽健但较消瘦，嗜烟酒辛辣，此次急性起病，有外感史，刻下发热恶寒并见，发热重于恶寒，咳嗽时作，右胸掣痛，咳嗽加剧，咯暗红色痰，质粘稠而量多。咽干口渴喜冷饮，不欲饮食，小便黄少，大便干结。舌红苔黄微腻，脉右寸浮滑数，左弦滑数。?辨证分析：? 从四诊来看，急性起病，寒热并见，脉浮符合外感发热而不符合内伤发热特点。从治疗过程来看，不符合感冒，更非喉核肿大所致发热。发生于春季，则非冬温。可考虑为风温或春温。后者为伏气温病之一，初起即有里热壅盛，津伤较重，口渴尿赤，舌红甚。咳嗽并非必然见症，而本例患者，以热、咳、痰、口渴为主，故诊断为风温为宜。患者形体瘦消，喜食辛辣，肺胃素有蕴热，又时值春季，风气当令，患者不慎衣着，外感风热病邪，肌表被束，卫气不达则见头痛，恶寒发热，周身酸楚。肺主宣发肃降，开窍于鼻，肺卫受邪，肺气闭郁不宣，痰热蕴结，清肃之令失常，则见咳嗽鼻塞，咳痰粘稠。痰热阻肺，脉络失和而不通，不通则痛，故见右胸掣痛。肺与大肠相表里