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医务人员职业暴露登记表
科室: 报告时间: 年 月 日 时
一般情况
姓名
性别
年龄
职业
相应职业工龄
暴露发生时间
年 月 日 时
暴露发生具体地点
暴露时从事何工作
发生暴露经过:
暴露方式
接触暴露
是□ 否□
暴露部位
暴露部位有无破损
有□ 无□
针刺或锐器割伤
是□ 否□
何种器械
损伤部位
损伤程度
表皮擦伤□ 针刺□ 割伤口 较深□ 器皿上可见血液□
危险度
低危口 高危口
暴露源情况
患者姓名
性别
年龄
联系电话
住址
污染物类型
血液□ 体液□
体液名称
病毒类型
确诊时间
患者病情
无症状□ 有症状□
病毒裁量
备注
紧急处理情况
冲洗情况
冲洗液
冲洗时间
是否挤出损伤部位血液
是□ 否□
消毒情况
所用消毒剂
备注
评估
暴露级别
暴露源严重程度
轻度□ 重度□ 不明□
备注
预防用药情况
是否预防用药
是□ 否□
开始用药时间
停止用药时间
药物名称及用量
1、
2、
3、
副作用
症状体征
出现时间
持续时间
检查
肝功能
肾功能
备注
血 清 学 检 查 及 追 踪
检查时间
检查项目
检查结果
检查时间
检查项目
检查结果
备注
结 论
暴露是否发生感染
是□ 否□
感染病名
1、
2、
3、
备注
护士长意见
签名:
科主任意见
签名:
填表人:
说明:(1)监测HIV职业暴露者:即在暴露后的当天、4周、8周、三个月、六个月、一年定期追 踪,对艾滋病病毒抗体进行检测,对用药的毒性进行监控和处理,观察和记录艾滋病病毒感 染的早期症状等。
(2)使用预防性用药,应监测药物的不良反应,包括使用预防性用药时和服药两周后的全血检测、 肾功能和肝功能检测。
(3)乙肝:暴露后当天、3个月、6个月追踪。注射乙肝免疫球蛋白(应在24小时内)
丙肝:暴露后当天、4周、3个月、6个月追踪
梅毒:暴露后当天、4周、3个月追踪
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