上消化道出血的诊治 .PPTVIP

* 四、诊断与鉴别诊断（二） 出血量的估计 便潜血阳性 呕吐物和黑便的性状与量 急性循环衰竭的表现 血红蛋白测定 * 四、诊断与鉴别诊断（三） 出血是否停止的判断 有无再呕血 大便的色、量及次数 血压、脉搏、肠呜音及尿量情况 尿素氮测定 胃管监测 * 四、诊断与鉴别诊断（四） 出血的病因诊断 病史、症状、体征 实验室检查：胃液分析、胃泌素测定 上消化道内镜检查 Ｘ线钡餐检查 选择性动脉造影 锝99mTc腹部扫描 超声内镜检查 Ｂ超、ＣＴ、ＭＲＩ、ＥＲＣＰ检查 * 五、治疗（一） 一般急救治疗 休息 镇静 吸氧 严密观察生命体征 * 五、治疗（二） 积极补充血容量 * 五、治疗（三） 止血措施 口服止血药 云南白药、凝血酶 下胃管，冰盐水洗胃，去甲肾液保留 静脉止血药物 止血敏、止血芳酸、维生素Ｋ1 制酸剂的使用 洛赛克 、西米替丁、雷尼替丁 血管加压素的使用 垂体后叶素 * 止血药物 * 止血药物 * 抑酸药保持胃内pH＞6是止血关键 胃内pH值对凝血有影响 止血需要最佳的胃内pH 止血时需要抑酸快速、作用持久、高效的制酸剂 * 对制酸剂的要求 快速升高pH＞6.0，并能持续维持 推荐应用PPI，而H2RA不能可靠和恒定升高pH＞6.0 多项多中心研究证实：静脉注射或口服剂大量PPI可收到较好的临床效果 降低再出血率 降低输血量 降低住院天数 降低死亡率 * 胃内pH对凝血机制的影响 理论基础 止血过程为高度pH敏感性反应 H+ 胃蛋白酶元 胃蛋白酶 血凝块溶解 不易止血或再出血 H+ 血小板聚集率下降（解聚） 不易止血或再出血 * 胃内 pH 对止血过程的影响 酸性环境不利止血 pH 7.0 止血反应正常 pH 6.8 以下 止血反应异常 pH 6.0 以下 血小板解聚 CT延长4倍以上 pH 5.4 以下 血小板不能聚集及发生凝血 pH 4.0 以下 纤维蛋白血栓溶解 * 抑制胃酸治疗上消化道出血－持续维持胃内pH在6以上 部分恢复血小板聚集功能 使凝血反应得以进行 使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓 巩固内镜治疗疗效 * 五、治疗（四） 生长抑素及 其类似物 思他宁(Stilamin) 善宁 (Sandostatin) 大剂量静注生长抑素→抑制胃酸分泌 　　　　　　　　　　　减少内脏血流 （理论上有效的止血药） * 生长抑素类 * 抗纤溶药物 荟萃分析显示止血环酸 不能降低再出血率 可减少手术趋势 降低死亡趋势 * 五、治疗（五） 内镜下治疗 内镜下喷洒止血药 去甲肾上腺素 5%孟氏液 生物蛋白胶 电凝、激光、微波、银夹止血 * 早期内镜检查，据病变特征选择治疗方法 早期内镜检查可发现一些引起的出血粘膜病变 出血后24～48h内完成 备好止血药物与器械 P＞120次/分；收缩压＜90mmHg（或较基础压＜30mmHg）； Hb＜50g/L者不宜检查 术中监护 仔细检查容易遗漏的部位，如有两个病变，应判断哪个是出血灶 * 内镜检查 时机－出血量相对较少者：半择期内镜检查 　　　　大出血者：紧急内镜检查 条件－血压和中心静脉压稳定 　　　　有条件可气管插管，以防误吸 目的－查找病因：识别有无静脉曲张、癌症及溃疡 　　　　判断预后：评估出血、死亡的危险性， 　　　　　　　　　识别出血部位 　　　　施行治疗 * 内镜止血 指征 食管静脉曲张出血 有近期出血迹像的溃疡患者 喷射状 渗血性活动性出血 有血管裸露 有血凝块附着 溃疡基底洁净 溃疡内有黑或红色出血点 内镜止血治疗 不需内镜治疗 * 内镜下喷洒止血药止血（孟氏液） 十二指肠Dieulafoy溃疡出血内镜下止血 活动出血 出血减少 出血停止 * 内镜下应用止血夹治疗活动出血 胃底活动出血 用止血夹止血 出血停止 * 止血夹 * 止血夹 * 注射止血治疗 首选1∶10000肾上腺溶液 出血点周围4点注射及注入出血血管 注射剂量4～16ml 初次止血率96% 再出血发生率15.2% （无证据显示加用硬化剂可降低再出血率，反而有导致注射部位组织坏死的危险性） 局部注射无水乙醇，并不优于1∶10000肾上腺溶液，注射量难控制，且有穿孔的危险性 局部注射刺激血凝形成的制剂：纤维蛋白胶和凝血酶有效，但操作不简便 * * 杜氏病 杜氏病(Dieulafoy病)又称胃粘膜下恒径动脉破裂出血,是一