中国心房颤动患者卒中预防规范(2015与2017).PPT

NOACs起始用药和剂量选择  （1） 所有患者在开始服用 NOACs 之前，都应进行 CHA2DS2-VASc 评分、出血危险因素评估，对抗凝治疗适应证及出血风险进行评估。（2） 根 据 患 者 的 具 体 情 况 确 定 是 否 使 用NOACs 及其种类。要按照我国食品药品监督管理局批准的适应证使用。应给患者建立服药卡片，以利抗凝管理。（3） 用药前应进行必要的检查，特别是血常规、凝血指标和肝肾功能。 （4） 应 使 用 NOACs 在 房 颤 抗 凝 临 床 试 验 中的所证实的有效剂量，即达比加群酯每次 150 mg，每日 2 次或每次 110 mg，每日 2 次；利伐沙班每次20 mg，每日 1 次；阿派沙班每次 5 mg，每日 2 次；艾多沙班每次 60 mg，每日 1 次。 NOACs起始用药和剂量选择  （5） 以下情况应考虑使用低剂量： ①对高龄（80 岁），或肌酐清除率 30~49 ml/min，或出血风险高，或同时使用有相互作用的药物（如维拉帕米）者，达比加群酯应使用每次 110 mg，每日 2 次； ②对肌酐清除率 30~49 ml/min，或出血评分高者利伐沙班应使用每次 15 mg，每日 1 次； ③具备高龄（80岁），血肌酐≥ 1.5 mg（133 μmol/L），体重≤ 60 kg中 2 项者，阿派沙班应使用每次 2.5mg，每日 2 次； ④对肌酐清除率 15~49 ml/min，艾多沙班应使用每次 30 mg，每日 1 次； ⑤其他出血高危的患者； ⑥因病情需要联合抗血小板药物治疗的患者。 NOACs起始用药和剂量选择  （6） 已 经 使 用 华 法 林 抗 凝 治 疗 的 患 者，停用 华 法 林 后，若 INR2.0，可 立 即 换 用 NOACs；INR2.0~2.5 之间，最好第 2 天给药；INR2.5，应监测INR 变化，待 INR2.5 后按上述办法换药。  NOACs起始用药和剂量选择  NOACs 使用普通肝素抗凝的患者，可在停用肝素后立即使用 NOACs，肾功能不良者可延迟数小时；使用低分子量肝素者，可在下次应该用药时换用NOACs；使用口服抗血小板药物者，可直接换用NOACs。 NOACs与其他抗栓药的桥接  NOACs （1） NOACs 半衰期短，停药后 12~24 h 作用即可消失，因此必须保证患者服药的依从性，以免因药效下降而发生血栓栓塞。（2） 如果发生漏服，每日 2 次用药的药物漏服6 h 以内，应该补服前次漏服的剂量。每日 1 次用药的药物漏服 12 h 以内，应该补服前次漏服的剂量。超过此期限，不再补服，而且下一次仍使用原来剂量，不要加倍。（3） 如果忘记是否已经服用，每日 1 次的药物，若出血风险较低或栓塞风险较高（CHA2DS2-VASc ≥ 3），可再服 1 次，以后按正常服用。若出血风险较高或栓塞风险较低（CHA2DS2-VASc ≤ 2），可下次按正常服用。每日 2 次的药物下次按常规时间和剂量服用。 NOACs用药依从性和随访监测 （4） 如果不慎服用了 2 倍的剂量，每日 1 次的药物可按原计划在 24 h 后继续服用原剂量；每日 2次的药物，停服 1 次，在 24 h 后开始按原剂量服用。（5） 严重超量服用 NOACs（2 倍），需要立即到医院就诊，以便严密观察有无出血发生。（6） 服用 NOACs 不需常规进行有关凝血的化验检查。但若发生严重出血，血栓事件，需要急诊手术，肝肾功能不良，怀疑药物相互作用或过量服用时，可进行相应检测。服用达比加群酯者，活化部分凝血活酶时间（APTT）2 倍正常上限，服用利伐沙班者，PT（需用敏感试剂）2 倍正常上限，说明出血风险增加。  NOACs用药依从性和随访监测 2015出血风险评估与抗凝策略 目前有多种评估方法应用于临床,其中HAS-BLED评分系统被认为是最简便可靠的方案(表3)。评分为0~2分者属于出血低风险患者,评分≥3分出血风险增高。 2017出血风险评估与抗凝策略 抗凝治疗可增加出血风险，但如很好地控制国际标准化比值（INR），合理选择药物及剂量，控制其他出血危险因素（如高血压）等规范治疗情况下，颅内出血的发生率 0.1%~0.6%，比既往有明显降低［19］。 在治疗前及治疗中应注意对患者出血风险动态评估，确定相应的治疗方案。目前有多种评估方法应用于临床，出血危险评估（表 2），分为可纠正和不可纠正的危险因素［20］。 出血风险高的患者接受抗凝治疗仍能净获益，不应将出血风险增高视为抗凝治疗的禁忌证。  [19]Camm AJ，Kirchhof P，Lip GY，et al. Guidelines