城乡居民健康档案服务规范.ppt

城乡居民健康档案管理考核 提纲 健康档案 健康档案考核 健康档案考核工作表单 问题交流 一、健康档案 （一）个人健康档案 是指一个人从出身到死亡的整个过程中，其健康状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生服务记录的总和。 包括两部分内容： 一是以问题为导向的健康问题记录。包括病人的基础资料、 健康问题、SOAP 形式问题的描述、病程流程表、化验及检查的项目， 及结果、转会诊记录等。 二是以预防为导向的记录。包括预防接种、周期性健康检查、儿童生长与发育评价，病人教育、危险因素筛查及评价等。 （二）城乡居民健康档案的基本要求 真实性 健康档案是由各种原始资料组成的，这些原始资料应能真实地反映居民当时的健康状况，要如实地记载居民病情变化、治疗经过、康复状况等详尽的资料。 （二）城乡居民健康档案的基本要求 真实性 居民健康档案作为医学信息资料，应按照医学科学的通用规范进行记录。 科学性 （二）城乡居民健康档案的基本要求 真实性 居民健康档案在记录方式上虽然比较简洁，但记录的内容必须完整。 科学性 完整性 （二）城乡居民健康档案的基本要求 真实性 以问题为向导的记录方式是把居民的健康问题进行分类记录，每次患病的资料可以累加，从而保持了资料的连续性。 科学性 完整性 连续性 （二）城乡居民健康档案的基本要求 真实