上消化道出血的护理.PPT

*  护理评估：间断呕血2小时 黑便两次 血压 100/60mmHg 红细胞 3.66×10^12/L↓(3.8~5.1) 血红蛋白 108g/L↓（115~150） 护理目标：血容量逐渐恢复，血压稳定 护理问题 P1 血容量不足 ——与上消化道出血有关 * P1 血容量不足 1 体位与保持呼吸道通畅: 大出血时平卧下肢略抬高； 呕吐时头偏向一侧； 及时清理呼吸道分泌物； 吸氧 2 立即建立静脉通道: 配合医生迅速、准确实施输血、输液等急救措施 观察治疗效果及不良反应,避免急性肺水肿 护理措施 * 输血指征 血容量补足指征 血红蛋白低于70g/L 失血量超过自身血容量25% 失血性休克 体位性晕厥、血压下降、 心率增快 尿量大于20ml/h 脉搏由快、弱转为正常、有力 收缩压接近正常 脉压差大于30mmHg 四肢末梢由湿冷 转为温暖、红润 P1 血容量不足 * P1 血容量不足 护理措施 3 饮食护理： 出血停止后 急性期 少量出血期 急性大出血伴恶心、 呕吐时禁食 出血停止后改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质、软食，少量多餐，逐步过渡到正常饮食 少量出血无呕吐，可进温凉、清淡流质饮食 * P1 血容量不足 4 心理护理：观察病人心理反应 ；关心、安慰病人；经常巡视 5 严密观察患者病情变化和生命体征：如心率、血压、颈静脉充盈情况并准确记录出入量 6 观察病人呕血、黑便情况，评估出血量及有无继续或再次出血的征象 护理措施 * 大便潜血 阳性（＋） 出血量＞5ml 黑便： 每日出血量在 50-70ml????? 呕血： 出血量＞250ml 出血量＞500ml且速度较快： 可出现头晕、无力、心悸 心动过速、血压下降等 甚至出现休克 出血量的估计 1 P1 血容量不足 * 出血量的估计 2 分级 失血量 临床表现 血压 脉搏 血红蛋白 轻度 占全身总血量10%～15%， 成人失血量＜500ml 一般不引起全身症状或仅有头晕、乏力 基本正常 正常 无变化 中度 占全身总量20%左右 失血量500～1000ml 眩晕、口渴、心悸、烦躁、尿少、肝色苍白 收缩压下降 100次/分左右 70～100g/L 重度 占全身总量30%以上 失血量＞1500ml 神志恍惚、四肢厥冷、少尿或无尿 收缩压在90mmHg以下 120次/分，细弱或摸不清 ＜70g/L P1 血容量不足 * 1 反复呕血、黑粪次数及量增多、或排出暗红色甚至鲜红色血便， 伴肠鸣音亢进 2 在24h内经积极输液、输血仍不能稳定血压和脉搏，或经过迅速 输液、输血后，中心静脉压仍在下降 3 血红蛋白、红细胞计数与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数 持续增高 4 在补液足量、尿量正常的情况下，血尿素氮持续或 再次增高 5 原有脾大门静脉高压的病人，在出血后常暂时性 缩小，如不见脾恢复肿大亦提示有继续出血 继续或再次出血的征象 P1 血容量不足 * 7 肝硬化并上消化道出血的病人， 观察有无并发感染、黄疸加重、 肝性脑病 8 定期复查：红细胞计数、血细 胞比容、血红蛋白 护理评价：血容量逐渐恢复，血压130/65mmHg P1 血容量不足 护理措施 * * 1 潜在并发症：窒息 2 活动无耐力 3 焦虑 4 血容量不足 营养失调 6 5 7 知识缺乏 护理问题 有跌倒/坠床的风险 *  护理评估：间断呕血2小时 平卧时恶心 呕出咖啡色内容物 分泌物不能立即排除 护理目标：防止病人发生窒息 护理问题 P2 潜在并发症：窒息 ——与呕血、分泌物不能排除有关 * P2 潜在并发症：窒息 1 保持呼吸通畅，给予吸氧 2 病人在呕吐时，协助采取头低侧卧位，头偏向一侧， 防止窒息 3 病人大量呕血时，及时用负压吸引器清除气道内异物 4 密切观察病情变化，及时通知医生 5 呕吐或黑便后及时清除血迹、污物，及时更换床单 6 床边准备抢救器械，如负压吸引、气管切开包等 护理评价：病人未发生窒息 护理措施 * * 1 潜在并发症：窒息 2 活