冠心病标准化治疗.ppt

心脏（ 窦房结、房室结、心房心室） β1、β2 增加心率、加快传导速度、增加收缩力、传导速度和心室自律性 动脉、静脉 β2 扩张血管 骨骼肌 β2 扩张血管，增加收缩力 肝脏 β2 分解和合成糖原 胰腺（β细胞） β2 分泌胰岛素和高血糖素 脂肪细胞 β1 分解脂肪 支气管 β2 扩张支气管 肾脏 β1 分泌肾素 神经末梢 β2 促进去甲基肾上腺素的释放 甲状腺 β2 T4→T3转化 β1和β2受体介导的生理作用 ?-受体阻滞剂的分类 主要分三大类 - 高度心脏选择性的?1 - 受体阻滞剂 （metoprolol atenolol bisoprolol） - 非心脏选择性的? - 受体阻滞剂 (propranolol sotalol ) - 兼有?- 受体阻滞作用的? - 受体阻滞剂 (carvedilol labetalol) ?-阻滞剂的禁忌症 病态窦房结综合征 II、III度房室传导阻滞 支气管哮喘 (轻中度慢性阻塞肺病 高危患者可以使用) 失代偿性收缩性心功能不全 倍他乐克在心血管事件链的每个阶段都能发挥有效的治疗作用 危险因素 动脉粥样硬 化和LVH 心梗 心肌重塑 左室扩张 CHF 心脏疾病 终末期 死亡 MAPHY BCAPS EVLA MIAMI COMMIT MERIT-HF MDC 1.急性心肌梗死 2.心肌梗死二级预防 3.稳定性心绞痛 4.不稳定性心绞痛 5.心衰中的应用 Β受体阻滞剂在冠心病中的临床应用 改善预后的药物 心绞痛（angina pectoris） 主要分为： 稳定型 （stable angina pectoris） 不稳定型 （unstable angina pectoris） 冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血缺氧所引起的临床综合征 心绞痛的治疗—发作期 立即停止体力活动，必要时给予镇静剂、吸氧 使用作用快的硝酸酯制剂：硝酸甘油、硝酸异山梨酯 扩张冠状动脉→心肌供血↑ 扩张静脉→减轻心脏前、后负荷→心肌氧耗↓ 心绞痛的治疗—缓解期 避免各种足以诱发心绞痛的诱因 包括： 调节饮食，不应过饱 禁烟禁酒 调整日常生活和工作量 减轻精神负担 适当体力劳动 心绞痛的治疗—缓解期 硝酸酯类制剂：基础治疗，主要扩张静脉，减轻心脏前负荷，同时有扩张冠状动脉的作用。 硝酸异山梨酯 5-单硝酸异山梨酯 新型长效硝酸酯类药物 长效硝酸甘油制剂 β受体阻滞剂 β-B：HR↓、BP↓，心肌收缩力↓→心肌氧耗↓---》缓解心绞痛 同时减低运动时血流动力的反应，使在同一运动水平上心肌耗氧量减少；使不缺血心肌区小动脉收缩，使血液流入缺血区 美托洛尔、阿替洛尔、纳多洛尔、比索洛尔、赛利洛尔、卡维地洛、阿罗洛尔 注意：1、与硝酸酯类协同；2、逐步停用本药；3、低血压、支气管哮喘、心动过缓、II度或以上房室传导阻滞不宜应用 钙通道阻滞剂 钙通道阻滞剂：抑制心肌收缩力，扩张血管降低心脏前后负荷→心肌氧耗↓；扩张冠状A→增加心肌血供； 维拉帕米、硝苯地平、氨氯地平、地尔硫卓 推荐使用控释、缓释或长效剂型 长期应用可引起低血压、心功能减退、心衰加重 副作用：周围性水肿、便秘、头痛、面色潮红、嗜睡、心动过缓和房室传导阻滞 维拉帕米和地尔硫卓与B受体阻滞剂合用有过度抑制心脏的危险 预防心肌梗死和死亡的药物治疗 血小板激活通道 血小板激活 纤维蛋白原 TxA2 IIb/IIIa受体 ADP 凝血酶酶 血小板 氯吡格雷 阿斯匹林 抗血小板治疗 抑制血小板聚集：aspirin 75-300mg 禁忌：过敏、严重未控制的高血压、活动性消化性溃疡、局部出血和出血体质 美国新闻周刊80年代封面新闻：阿司匹林，神奇的药物 二磷酸腺苷（ADP）受体拮抗剂 氯吡格雷和噻氯吡啶 胃肠道不适、过敏、白细胞、中性粒细胞、血小板减少 一般在使用阿司匹林有绝对禁忌时可口服氯吡格雷 降脂治疗 治疗冠状动脉粥样硬化具有重要作用 37个研究的荟萃分析 他汀类药物可以改善内皮细胞功能，抑制炎症，稳定斑块，使动脉粥样硬化斑块消退、显著延缓病变进展、减少心血管不良事件 4S和CARE试验表明：慢性稳定型心绞痛患者，主张降脂治疗，将LDL-C降到100mg/dl。 ACEI ACEI治疗心绞痛和心肌缺血性事件仅局限于小样本和短时期研究 降低缺血性事件有重要作用 逆转左室肥厚、血管增厚、延缓动脉粥样硬化、减少斑块破裂和血栓形成、有利于氧供平衡、降低交感神经活性 1977年Gruzintig进行了首例球囊成形术，处理前降支近段狭窄，开创了冠心病治疗的新纪元。 介入治疗