育英医护管理专学校性侵害、性骚扰或性霸凌案件调查处理.docVIP

育英醫護管理專科學校性侵害、性騷擾或性霸凌案件調查處理申訴書 （有委任代理人者，請另填背面委任代理人資料表） 事件編號： 申 請 人 資 料 姓名 性別 □男　□女 出生年月日 　年　　月　　日（　　歲） 身分證統一編號（或護照號碼） 聯絡電話 服務或 就學單位 職稱 住（居）所 　　　　縣市　　 村里　 　　　路　 　　段巷　 　　弄　　 　號　　 　樓 教育程度 □學齡前□國小□國中□高中（職）□專科□大學□研究所以上□不識字□自修□不詳 職　　業 □學生□服務業□專門職業□農林漁牧□工礦業□商業□公教軍警□家庭管理□退休□無工作□其他□不詳 申訴事實內容 被害人姓名 性別 □男　□女 出生年月日 　年　　月　　日（　　歲） 行為人姓名 □　 □不詳 相對人服務或就學單位 □單位： 職稱： 聯絡電話： □不詳　　　　　　　 事件形式 □ 性騷擾 □ 性侵害 　□其他： 事件發生時間 　　　年　　　月　　　日　　□上午□下午　　　　時　　　　分 事件發生地點 與行為 人關係 申請調查 □要調查，且願意出面說明。 □要調查，不願出面說明，但同意以本申請表之申請調查事實及內容代替。 □不要調查，(請說明)