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休克诊断和鉴别诊断及急救流程 诊断和鉴别诊断 一、 有典型临床表现时，休克的诊断并不难，重要的是要在其早期能及时发现并处理。 1. 早期诊断 当有交感神经一肾上腺功能亢进征象时，即应考虑休克的可能。早期症状诊断包括：① 血压升高而脉压差减少②心率增快③口渴④皮肤潮湿、 粘膜发白、 肢端发凉⑤皮肤静脉萎陷 ⑥尿量减少（ 25～ 30ml/L ） 诊断标准 2. 临床上延续多年的休克诊断标准是： ①有诱发休克的原因。 ②有意识障碍。 ③脉搏细速， 超过 100 次/ 分钟或不能触知。④四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压阳性（压迫后再充盈时间超 过 2 秒钟），皮肤有花纹， 粘膜苍白或紫绀， 尿量少于 30ml/h 或尿闭。⑤收缩血压低于 10.7kPa （80mmHg）。⑥脉压差小于 2.7kPa （20mmHg）。⑦原有高血压者， 收缩血压较原水平下降 30% 以上。凡符合上述第①项以及第②、③、④项中的两项和第⑤、⑥、⑦项中的一项者，可 诊断为休克。 按照现代休克的病理生理概念 , 纠正氧债和超常氧运输是休克复苏的终点之一，因此必须使 （1）心脏指数 4.5L/ （min.m2 ），氧供指数 600ml/ （min.m2 ），氧消耗指数 170ml/ （min.m2 ）； 而血乳酸升高是组织氧供和氧需求失衡的间接反应，大致能反映低灌注和休克的严重程度， 因此（ 2 ）血乳酸 ≤2mmol/L；碱缺失可反映全身组织灌流和酸中毒情况，所以（ 3）如常≤ -15 mmol/L ，则有生命危险，如≤ -6mmol/L ，ARDS、MOF明显增加；胃粘膜内 pH (pHi ) 真 实反映内脏血管床的灌注和供氧情况， （4 ）pHi 的正常值应该是 7.30 。 二、鉴别诊断 （1）良性低血压与休克的鉴别 休克的重要临床表现之一是低血压，但所有低血压的病人未必都能诊断休克。生理情况下， 血压的正常变异范围较大，不同年龄、不同性别和不同体质的人，其血压正常值可以不同。 一般认为成年人肱动脉血压低于 12/8kPa （90/60mmHg）为低血压。良性低血压是一种没有 休克病理变化的低血压，与休克有着本质的区别。常见的良性低血压主要包括两种： 1） 体质性低血压：又称原发性低血压，常见于体质瘦弱的人，女性较多，可有家族遗传倾 向，一般无自觉症状，多在体检中发现。收缩血压可仅为 10.6kPa （80mmHg），但无重要临 床意义， 少数患者可出现精神疲倦、 健忘、 头昏、 头痛， 甚至晕厥， 也有出现心前区重压感、 心悸等类似心脏神经官能症的表现者。 这些症状也可由于合并慢性疾病或营养不良引起， 无 器质性病变表现，心率往往不快，微循环充盈良好，无苍白和冷汗，尿量正常。 2 ） 体位性低血压： 是由于体位改变引起的低血压，比如从平卧位突然转变为直立位， 也可 见于长久站立所致。 严重的体位性低血压可以引起晕厥， 体位性低血压可以是特发性的， 也 可以为继发性的。 前者可能为植物神经功能失调， 直立时小动脉收缩功能障碍的缘故， 可能 还与肌肉张力下降有联系，患者有衰弱感，但无汗，可有大小便失禁，发病突然，无精神兴 奋过程， 明显与体位改变有关。 后者可继发于某些慢性疾病或某些药物的影响， 发病机理类 似。 （2 ）不同类型休克的鉴别 不同休克类型的诊断直接关系到治疗措施的选择。 常见休克类型包括感染性休克、 过敏性休 克和神经源性休克、 低血容量休克（失血性休克和创伤性休克） 、心源性休克、梗阻性休克。 这些休克的共性是血液动力学发生异常，