2017年大冶医保知识讲座.ppt

主讲人：余慧保、蔡曦 2017年医保新药品目录电子版分为西药、中成药、中药饮片3个目录，查询药品需分别在3个目录里查询，西药和中成药可经批准文号查询，中药饮片只能通过名称查询，查询不到的药品不能报销。 2017年医保药品目录使用规范 2017年医保药品目录使用规范 例：注射用骨肽，规格是0.025g，厂家是哈尔滨三联，批转文号是。 打开西药目录，ctrl+f查找，输入击“查找下一个” 。 其中“甲乙类标识”一栏会标识出药品的类别，药品类别分为甲乙丙三类，其中甲乙类为可报销药品，丙类为自费药品，范例中的骨肽是受限药品，所以分为乙类和丙类，限制范围内使用为乙类，反之为丙类，如果在限制范围外要使用此类药品，需在门诊缴费。 2017年医保药品目录使用规范 2017年医保药品目录使用规范 “备注”栏中对部分药品规定了限定支付范围，是指符合规定情况下参保人员发生的药品费用，可按规定由基本医疗保险或生育保险基金支付，工伤保险支付药品费用时不受限定支付范围限制。 2017年医保药品目录使用规范 “备注”栏中的受限条件有以下几类： 1．“备注”一栏标有“△”的药品，在住院使用时可以报销，门诊使用时不能报销。 2．“备注”一栏标为“限工伤保险”或“限生育保险”的药品，仅限于工伤保险或者生育保险的患者使用。 2017年医保药品目录使用规范 3 ．“备注”一栏标注了适应症的药品，是指参保人员出现适应症限定范围情况并有相应的临床体征及症状、实验室和辅助检查证据以及相应的临床诊断依据，使用该药品所发生的费用可按规定支付。适应症限定不是对药品法定说明书的修改，临床医师应根据病情合理用药。 4．“备注”一栏标注了二线用药的药品，使用时应有使用《省药品目录》内一线药品无效或不能耐受的证据。 2017年医保药品目录使用规范 使用自费药品必须跟患者事先沟通好，并填写《大冶市医疗保险特殊（大额）病种、高值耗材及目录外项目申报告知单》即（表1），患者签字，附在病历中备案。 使用受限药品必须符合限制条件，如因病情需要又不符合限制条件的，需在门诊缴费使用。 医保服务医生协议 第一条 基本医疗保险医保服务医生是指符合《执业医师法》要求，在定点医疗机构为参保人员提供医保服务, 并签订《基本医疗保险定点医疗机构医保服务医生集体协议》（以下简称《协议》）的执业医师或执业助理医师。 医保服务医生协议 第二条 应熟悉基本医疗保险政策规定，熟练掌握基本医疗保险用药、诊疗项目、服务设施范围，自觉履行定点服务协议的各项规定，主动配合甲方检查考核; 第三条 乙方为参保人员提供相关医疗服务时，应认真核验医疗保险凭证，确保人证相符，不得发生冒名门诊就医、冒名住院；认真书写门诊、住院病历和处方等医疗记录，确保医疗记录清晰、准确、完整; 医保服务医生协议 第四条 乙方应坚持因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药。不开大处方，不滥检查，不诱导过度医疗，不降低服务质量。不得让参保人员在住院期间外出购药、检查、治疗; 第五条 乙方坚持首诊负责制，不得以各种理由推诿、拒收符合入院标准的参保病人。对无住院指征但要求住院治疗的参保人员，应给予耐心说服、合理解释。不得诱导参保人员自费住院; 医保服务医生协议 第六条 乙方应严格按照国际疾病分类（ICD-10）的疾病名称填写疾病诊断，真实记录患者病程，不提供虚假病程记录; 第七条 乙方应严格遵守医保药品目录、诊疗项目、医疗服务设施项目等相关政策规定，严格执行告知制度、签字同意制度和门诊用药及住院病人出院带药的规定; 医保服务医生协议 第八条 乙方被卫生行政部门责令暂停执业或吊销、注销执业证书的；或所在定点医疗机构被取消定点资格的，定点医师资格相应取消。 第九条 甲方对乙方的医疗保险服务行为实行积分制动态管理，协议期初始积分为12分。 医保服务医生协议 第十条 乙方有下列情形之一的，每次扣1分： 1、 推诿、拒绝接诊参保患者。 2、 违反处方管理规定。 3、 参保病人的住院病历未及时书写完成、提前书写、未按规定填写各项特殊护理记录。 4、使用特殊药品、材料、检查、治疗等未按规定履行申报批准手续。 5、诊疗行为未执行病人（家属）知情同意制度。 6、存在过度医疗行为（过度检查、过度治疗、过度用药）。 医保服务医生协议 第十一条 乙方有下列情形之一的，每次扣3分： 1、未严格把握住院标准而接受其住院。 2、未按规定办理转科、转院手续。 3、实行按病种付费的疾病，非急诊15日内接受其重复住院。 4、拒绝接受监督检查。 医保服务医生协议 第十二条 乙方有下列情形的，每次扣6分： 采取虚开医嘱处方、以药易物等手段，将基本医疗保险目录外项目置换为目录内药品、诊疗和服务项目，并由基本医疗保险基金中支付