临床机械通气技术实际应用.ppt

临床机械通气技术 临床机械通气病理生理指征 1．通气泵衰竭 呼吸中枢发放减少 胸廓的机械功能障碍 呼吸肌疲劳 2.换气功能障碍 功能残气量减少 V/Q比例失调 肺血分流 弥散障碍 3.需强化气道管理者 保持气道通畅，防止窒息 使用某些有呼吸抑制作用的药物时 临床机械通气具体适应症 呼吸衰竭用一般治疗方法无效者 呼吸频率35～40次/分或6～8次/分 呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失 呼吸衰竭伴有严重意识障碍 严重肺水肿 PaO250mmHg,尤其是吸氧后仍50mmHg PaCO2进行性升高,pH进行性下降 临床机械通气相对禁忌症 气胸及纵隔气肿未行引流者 肺大疱 低血容量性休克未补充血容量前 严重肺出血 心肌梗塞 当出现致命的通气与氧合障碍时,机械通气无绝对禁忌症 正压人工通气的生理影响 1.对心血管功能的影响 a.胸腔压↑,静脉回流障碍,CO↓,BP↓ b.肺血管受压,肺动脉压↑，右心后负荷↑ c.心脏和大血管受压，类似心包填塞作用 2.对呼吸的影响: 利弊 a.对肺泡通气量的影响：解剖、生理死腔量↓，Vd/Vt↓, 肺泡通气量↑ b.对呼吸压力的影响:气道内压、肺泡内压及胸内压均为正压，若吸气压过高可致肺组织及间质结构的破坏，产生气压伤 c.对通气/血流比率的影响：通气↑、肺内动静脉分流↓、缺氧及CO2潴留减轻、缺氧性肺动脉收缩缓解，改善V/Q比 d.对气体弥散功能的影响：气道内压、肺泡内压↑，肺水↓、肺泡复张，弥散↑ e. 对呼吸动力的影响：气道扩张，气道阻力↓；改善通气，支气管痉孪↓；肺不张、肺水肿↓，肺顺应性↑；减少呼吸功，减少氧耗 f.对呼吸中枢的影响：PAO2↑、肺泡通气量↑，呼吸中枢化学性刺激↓、肺牵张感受器↑，自主呼吸抑制 3.对肾脏影响 a.回心血↓，肾淤血 b.心输出量↓，肾缺血，肾素、血管紧张素、醛固酮分泌↑，钠水潴留 c.胸内压↑，左房舒张受限，抗利尿激素↑，尿量减少 4.对肝脏影响 a.腹压↑,门脉压↑,肝淤血 b.心输出量↓，肝缺血，功能受损 5.对中枢神经的影响 a.PEEP过高，静脉回流↓，致颅内压（ICP）↑ b.PaCO2↑,脑血流（CBF）↑，ICP↑ c.过度通气,PaCO2↓脑动脉收缩, CBF↓，ICP↓ 呼吸支持常用的模式 1.间歇正压通气 2.间歇指令性通气 间歇指令性同步通气 3.压力支持通气 4.呼吸末正压 5.压力控制通气 6.持续气道正压 7.双水平气道正压通气 1.间歇正压通气 Intermittent Positive Pressure Ventilation, IPPV Controlled Mechnical Ventilation,CMV 机械控制通气,呼吸机不管病人自主呼吸的如何，均按预调的Vt、f等参数送气。 辅助-控制通气，即同步CMV-Assisted CMV or SIPPV or A/C。主要用于无自主呼吸或自主呼吸微弱的病人 患者f设置f 只要能触发，每次按机调参数送气 患者f设置f 自主呼吸触发机器送气，所差部分机器强制送气 IPPV的压力流速图 SIPPV的压力流速图 2.间歇指令性通气（Intermittent Mandatory Ventilation,IMV） 间歇指令性同步通气（Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation,SIMV） 患者有自主呼吸的参与，触发窗为IPPV呼吸周期的末25% 设置fimv=10次/分, 机器送气10次，其余患者自主呼吸，此时呼吸机打开按需阀，患者带者呼吸机管道与外界呼吸 IMV与SIMV的压力流速图 3.压力支持通气（Pressure Support Ventilation，PSV） （一）概念 自主呼吸期间，病人吸气相一开始，呼吸机即开始送气并使气道压迅速上升到预置的压力值，并维持气道压在这一水平。当自主吸气流速降低到最高吸气流速的25%时，送气停止，病人开始呼气。常与SIMV、CPAP、MMV合用 PSV的压力流速图 PSV的特点 a.病人自主呼吸，f和吸呼比由病人决定 b.TV的多少，取决于PSV压力高低和自主吸气的强度 压力25cmH2O时，大部分TV由病人自主获得 压力25 cmH2O时，TV多由呼吸机提供，相当于同步定压IPPV c.病人呼吸作功减少 4.呼吸末正压（PEEP） 呼气末借助于装在呼气端的限制气流活瓣等装置，使气道压力高于大气压 PEEP的主要作用 a．呼气末正压的顶托作用→呼气末小气道开放→利于CO2排出 b．呼气末肺泡膨胀→功能残气量(FRC) ↑→利于氧合 PEEP的临床主要适应证 a．低氧血症，尤其是ARDS者 b．肺炎、肺水肿 c．大手术后预防、治疗肺不张。 d．COP