最新社区获得性肺炎的救治及流程指南2006.pptVIP

社区获得性肺炎的诊断 及鉴别诊断 一. 概 念 社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。 病例1：女，34岁，因“发热伴咳嗽3天”入院，T38.4℃，WBC:4.2*10∧9/L,NE:71%,双肺未及啰音 入院后给予“阿莫西林舒巴坦”及“左氧氟沙星针”抗感染1周，症状明显好转，复查CT如下 2006年《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》 二. CAP的临床诊断标准 1.新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛； 2.发热； 3.肺实变体征和/或闻及湿性啰音； 4. WBC＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴细胞核左移； 5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。 以上1-4项中，任何一项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。 肺炎的常见影像学表现 病例2：女性，69岁，因“咳嗽，咳痰1个月”入院。活动后气急，无发热，无咯血，无胸痛，血常规，CRP等指标正常，外院输液治疗无效，来我院进一步诊治。 肺结核的临床特点 病史特点：病史长，起病相对缓慢，结核中毒症状（低热，盗汗，乏力，体重下降等） 影像学特点：好发部位（上叶尖后段，下叶背段，后基底段），易合并空洞，伴支气管播散，多形性改变（增殖、渗出、纤维和干酪性及钙化改变），病变短期变化小 PPD试验，T-SPOT试验，痰检 抗结核治疗有效。（部分需诊断性抗结核） 病例3：患者男性，66岁，因“咳嗽、咳痰伴气急3个月，加重1周”入院。入院后血气分析提示Ι型呼吸衰竭，咳大量白色泡沫样稀痰。无明显发热，无咯血及胸痛情况。给予美罗培南等药物抗感染治疗效果不佳。 病例4，男性，74岁，有重度吸烟史及“COPD”病史，因“咳嗽咳痰加重伴气急1周”于2014年3月来院，无发热，无胸痛咯血，无心悸心慌等，给予“莫西沙星片、复发甲氧那明胶囊”口服后症状明显好转，CT如下： 一年后 病例5：患者男性，63岁，因“咳嗽，咳痰10天，发热1天”入院，血白细胞正常，肿瘤标志物阴性，查体未见明显阳性体征，抗感染治疗后病灶吸收不明显。 肺癌的临床特点 老年人，吸烟，空气污染，致癌物接触（石棉、铬、镍、砷、铍等），COPD，肺结核等患者发病率高 临床表现：咳嗽，咳痰，气急，咯血，胸痛，胸腔积液等，病史较长 影像学表现：周围型、中央型。少见表现：肺炎样（BAC) 病理诊断是金标准（痰查瘤细胞，支气管镜活检，肺穿刺活检，淋巴结活检等）。 病例6，女性，42岁，“咳嗽伴发热2周”入院，伴胸闷，体温37~38摄氏度，活动后有气急，无畏寒，无痰，夜间能平卧。查体：T 37.7度，P 130次/分，R 22次/分，两肺呼吸音粗，两下肺偶尔能闻及细小湿罗音，无杵状指，心率齐。血常规：白细胞 ：4.9*109/l,中性粒细胞％ ：64％，淋巴细胞％： 26％，尿常规：蛋白2+ 隐血3+ 白细胞镜检1+ /HP 红细胞镜检1~3/HP，肝肾功能、血糖、电解质、血脂等均正常。血气分析：PCO2 36mmhg，PO2 79mmhg。肿标：AFP,CA199，CEA ，CA125 均正常。 肺血管炎特点 主要有：Wegener肉芽肿，变应性肉芽肿性血管炎（CSS），显微镜下多血管炎（MPA) 常多系统受累，如肺、肾脏，神经系统等 ANCA阳性 病理诊断：血管炎改变。（血管坏死引起供应脏器的缺血性损伤） 结果：ANCA（+） 诊断： 肺血管炎 病例7：男性42岁，因“咳嗽、痰中带血2个月，加重伴气急20天”入院。挖土机司机，每天工作10小时，偶有胸痛，在外抗感染治疗效果不佳。 WBC:10.9*10∧9/L,NE:71%,CRP:74mg/L,结核抗体阴性。入院时体温正常。 肺动脉CTA：右肺动脉栓塞，伴右下肺梗死 肺栓塞的特点 临床表现：咳嗽，胸痛，咯血，呼吸困难 病因：血栓形成的高危因素：血流缓慢（如本例患者久坐）、内皮损伤，高凝状态。 分原发性病因（遗传变异）及继发性病因（后天获得）：如肿瘤、心脏病（右心系统血栓），妊娠和分娩，下肢血栓脱落，大手术，骨折，卧床等。 血气分析，心电图，心超，通气及灌注扫描，肺动脉造影，肺动脉CTPA最佳。 病例:8：男，55岁，以“发热4天，咯血2天 ”主诉入院。4天前受凉后出现发热，体温达40℃，咯血为淡红色稀水样，每天200-300ml左右，伴胸闷，活动后略感气短，能平卧，双下肢无浮肿。给予抗感染，垂体后叶素止血