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新洲区特困人员救助申请表 填写日期： 年 月 日 姓 名 性 别 民 族 身份证号 婚姻状况 生活来源 政治面貌 户籍地址 户籍性质 照 片 家庭住址 残疾等级 是否 16 岁以下未成年人 住房面积 承包土地面积 房产性质 家庭其他财产 申 请 申请救助类别 申请供养形式 人 监护人（委托人）称谓、姓名、电话 基 本人联系方式 是否享受社会救助 本 姓 名 称谓 性别 收入状况 联系电话 备 注 情 况 直系 亲属 关系 姓 名 称谓 性别 收入状况 联系电话 备 注 主要 社会 关系 申 请 书 监护人 （受委 托人） 意见及 承诺 监护人（受委托人）签名（捺手印） 年 月 日 其他 需要 说明 事项 本人签名（捺手印） 年 月 日 新洲区特困人员救助审批表 姓 名 性 别 民 族 身份证号 婚姻状况 生活来源 政治面貌 户籍地址 户籍性质 照 片 对 家庭住址 比 申 残疾等级 是否 16 岁以下未成年人 请 住房面积 承包土地面积 人 房产性质 家庭其他财产 基 监护人 （亲属、联系人）称谓、姓名、电话 本 本人联系方式 是否享受社会救助 情 姓 名 称谓 性别 收入状况 联系电话 备 注 况 直系 亲属 关系 入 户 调 查 结 果 调查员： 调查时间： 街 镇 审