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医院医疗设备购置申请表 申请科室： 年 月 日 新申购设备名称 规格型号 台数 预计购置金额 耗材使用情况 原有同类设备 国产、进口 台数 型号 是否 原机购买时间 效益 是 否 已收回成本 申购理由 及效益分析 科主任签字： 业务院长意见 业务院长签字： 医学装备科 意见 签字盖章： 设备主管 院长意见 主管院长签字： 院长意见 院长签字： 医学装备 委员会意见 主任委员签字： 院长办公会 意见 负责人签字盖章： 注： 50 万元以上大型设备需呈报“可行性论证报告 ” 设备基本配置参数 设 备 基 本 配 置 要 求 设 备 技 术 参 数 科主任签字 年 月 日 医院医疗设备效益分析表（ 20 万以上） 科室： 日期 设备名称 规格型号 购置价格 收费标准 单次耗材价 单次利润 天毛收入 平均天使用次 （人次数* 数 单次价） 月使用人次数 月毛收入 月纯收入 年毛收入 年纯收入 收回成本时间 （设备价/ 年 纯收入） 人员配备情况 房屋水电需求 开展新业务必须 □ 社 更新或原有设备半年满足使用 □ 会 病人诊断、治疗必须 □