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广州市职工生育保险医疗待遇申请表 参保人姓名 参保单位 个人电脑号 单位社保号 未就业配偶姓名 经办人 配偶身份证号码 联系电话 申 请 理 由（在相应栏目□上打√） □ 急诊在非选定医院就医 □ 经批准在异地就医 □ 缴费满 1 年未办就医确认手续 □ 缴费满 1 年未按规定就医 □ 生育或实施计生手术时缴费未满 1 年现满 1 年 □ 其他符合规定就医 拨付单位社保号 □申请对单位支付 拨付至现所在参保单位的， 拨付单位名称 无需填写；单位帐户冻结、 单位无对公帐户或参保人更 银行账号 换单位等需更改支付方式 □申请对个人支付 开户名称 的，填写此栏。 开户银行 申请更改支付方式事由 单位确认 ( 盖章 ) 年 月 日 以 下 由 医 保 经 办 机 构 填 写 对申请更改支付方式审批意见 审核人： 负责人： 年 月 日 更改支付方式 应支付金额 经办机构业务章 结算经办人 年 月 日 注： 1. 此表由参保单位或参保人填写，经参保单位确认。 2. 生育医疗待遇原则上支付至参保人所在单位，如遇单位帐户冻结、单位无对公帐户或参保人更换单位等需更改支 付方式的，填写申请更改待遇支付方式相应栏目内容及事由。申请对单位支付的，支付到原参保单位的社保帐户。申请 对个人支付的，可支付到参保人（遗属）或参保单位的法定代表人个人银行结算账户。 — 1 — 生育保险医疗待遇零星报销申报资料 1. 《广州市职工生育保险待遇申请表》 2. 医疗收费票据原件 财税部门印制的医疗费用专用收据或发票，背面需有报销人签名。 3. 医疗收费明细清单 打印与收据或发票金额相符的医疗费用明细清单， 对不能打印明细清单 的医疗机构，需提供有医疗机构印章的手工记录清单。 4. 医院病历及诊断证明 产检需提供相应产检病历； 分娩需提供住院病历首页或出院小结、 诊断 证明（加盖医疗机构公章或业务章） ，原件核实后存留复印件。 5. 符合计划生育规定的证明材料 属生育的，提供符合计划生育规定的证明材料，如《计划生育服务证》 （原件核实后存留复印件）；属计划生育的，提供《计划生育服务证》 （原件 核实后存留复印件）或单位出具的证明（原件） ，施行输卵管或输精管复通 术者须办理再生育审批手续后方能施行。 对已办理就医确认的， 不需提供符 合计划生育规定的证明材料。 6. 办理异地就医的，还需提供原申办的 《广州市职工生育保险就医确认 申请表》，由异地医疗机构填写医疗机构级别并加盖医院公章或业务章。 7. 参保人累计缴纳生育保险